LA SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI SENTINELLA NELLA REGIONE VENETO

INTRODUZIONE: Con il Decreto Ministeriale del 11 dicembre 2009 “Istituzione del sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità” è stato istituito il cosiddetto flusso SIMES, finalizzato alla raccolta delle informazioni relative agli eventi sentinella (EVS) ed alla denuncia dei sinistri, e tale decreto ha previsto come Regioni e Province Autonome dovessero mettere a disposizione le informazioni relative agli eventi sentinella verificatesi dal 1 Gennaio 2009 ed alle denunce dei sinistri presentate a far data dal 1 luglio 2009, adempimento ricompreso tra quelli cui le regioni devono ottemperare per l'accesso al finanziamento integrativo a carico dello Stato, ai sensi dell'Intesa sancita dalla Conferenza Stato-Regioni il 23 marzo 2005 e successive integrazioni e modifiche. Allo scopo di dimensionare il ricorso alla segnalazione degli EVS è stata condotta nella regione Veneto, dimensionando il fenomeno nel primo quinquennio di applicazione e indagando la tipologia di eventi segnalati e le relative cause/fattori di rischio. MATERIALI E METODI: Dall’analisi del flusso SIMES relativamente al quinquennio 2009-2013, sono stati considerati tutti gli EVS comprensivi della scheda B e validati a livello regionale segnalati dalle strutture sanitarie operanti nella Regione Veneto, sia pubbliche che private accreditate, presso la quale operano n. 21 Az. ULSS, n. 2 Az. Ospedaliere, n. 1 IRCCS oncologico; n. 28 strutture private accreditate. RISULTATI: Sono stati segnalati complessivamente 363 EVS, mediamente 72,6/anno, con il dato relativo al primo anno dell’analisi presumibilmente sottodimensionato (n. 35) in considerazione dell’imputazione a posteriori. Per quanto concerne le segnalazioni, ognuna delle 16 tipologie di EVS proposte è stata segnalata e alle segnalazioni hanno contribuito tutte le 24 strutture pubbliche e 23 delle 28 private accreditate, con un range di segnalazioni piuttosto ampio (1-83) e non rapportabile alla tipologia e ai volumi di prestazioni erogate. L’evento “morte o grave danno per caduta di paziente”, con 137 segnalazioni pari al 38%, rappresenta l’EVS più frequentemente segnalato, seguito da “ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente” con 50 (14%), e dal “suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale” con 34 (9%). Da riportare come la letalità degli EVS segnalati si sia attestata al 21%, con un picco del 43% riferito al primo anno, e come l’esito più frequentemente riportato sia stato, come atteso in virtù della tipologia di EVS segnalati, il “trauma maggiore conseguente a caduta di paziente” nel 27% dei casi, con la tipologia di EVS relativo alla caduta dei pazienti che nel 71% dei casi ha esitato in un trauma maggior e nel 11% nel decesso. Per quanto concerne le aree di accadimento, la maggior parte degli EVS segnalati erano appannaggio dell’area medica (43%), seguita dalla chirurgica (20%) e dalla materno infantile (10%), e, dall’analisi per luogo di accadimento, emerge come quasi la metà degli EVS si sia verificata presso le unità di degenza (48%), con la sala operatoria a rappresentare il secondo luogo in termini di frequenza assoluta (16%) e il principale luogo di accadimento per le unità operative dell’area chirurgica (55%). Di rilievo come dall’analisi delle cause e fattori contribuenti, riportati nelle segnalazioni, l’accadimento degli EVS, oltre a carenze formative e comunicative (33%), fosse principalmente riconducibile a inadeguatezza, violazioni o assenza di linee guida, istruzioni operative o protocolli interni (51%). Contenuto infine l’impatto delle segnalazioni relative a errori nella terapia farmacologica (5%) e di rilievo invece come le segnalazioni siano pervenute anche da strutture extraospedaliere (4%). CONCLUSIONI: Quanto emerso, oltre a confermare la problematicità della sottonotifica delle segnalazioni, testimoniata dall’elevatissima letalità degli EVS segnalati, pari al 21%, a rappresentazione di un contesto comunque gravato dall’effetto paradosso secondo il quale le istituzioni con un numero maggiore di segnalazioni rappresentano le realtà più attente e sensibili alle politiche della sicurezza e qualità delle cure, conferma la tipologia degli EVS riportati nella letteratura maggiormente accreditata