Gestione degli eventi avversi dei farmaci modificanti il decorso della malattia nella sclerosi multipla

I farmaci immunomodulanti e immunosoppressori attualmente approvati per il trattamento della sclerosi multipla (SM) (interferone beta [IFNB]-1b e -1a, glatiramer acetato [GA], mitoxantrone e natalizumab), a fronte dell’efficacia a breve termine sull’attività di malattia, possono causare effetti collaterali, perlopiù lievi o moderati, ma talora gravi o letali. I pazienti trattati con IFNB presentano spesso una sindrome simil-influenzale che può essere attenuata con la titolazione iniziale della dose, tende a regredire spontaneamente, ma in alcuni pazienti può persistere a lungo termine. In questi casi i farmaci anti-infiammatori non steroidei possono alleviare i sintomi. Anche le reazioni cutanee locali sono frequenti e si manifestano più spesso con le formulazioni a somministrazione sottocutanea. La corretta tecnica di iniezione e l’utilizzo di auto-iniettori ne riducono la frequenza. Il trattamento con IFNB può causare alterazioni reversibili della conta leucocitaria e degli indici di funzionalità epatica. Non è chiaro se il frequente riscontro di anticorpi anti-nucleo e anti-tiroide nei pazienti con SM sia correlato alla terapia con IFNB o un fenomeno di autoimmunità associato alla malattia. Un altro aspetto controverso è la correlazione tra terapia con IFNB e depressione, un sintomo frequente nei pazienti con SM indipendentemente dal trattamento, sebbene la revisione di Moses e Brandes riporti una prevalenza del 29% prima del trattamento con IFNB e del 40% durante la terapia. Il trattamento con GA è gravato da una frequenza più elevata di eventi avversi nella sede di iniezione rispetto ad IFNB, mentre provoca più raramente reazioni sistemiche, quali dispnea, reazioni allergiche generalizzate e linfoadenopatia. Mitoxantrone, approvato come terapia di seconda linea per la SM, può causare malessere, nausea e vomito nei giorni successivi alla somministrazione, amenorrea, alopecia e neutropenia persistente. Gli effetti avversi più gravi sono la cardiotossicità dose-dipendente e la leucemia acuta, che può manifestarsi anche a distanza di anni dall’ultima somministrazione. Un recente rapporto dell’American Academy of Neurology stima l’incidenza di disfunzione sistolica asintomatica attorno al 12%, di scompenso cardiaco attorno allo 0,4% e di leucemia acuta attorno allo 0,8%, valori più elevati di quanto precedentemente stimato sulla base delle sperimentazioni iniziali. Natalizumab, nonostante sia attualmente il farmaco disponibile più efficace per la terapia della SM ricorrente-remittente (RR), è utilizzato come trattamento di seconda linea o come prima scelta solo nelle forme aggressive, a causa del possibile rischio di leucoencefalopatia multifocale progressiva. Alla data di aprile 2010 sono 46 i casi segnalati, di cui 11 fatali, pari ad un rischio stimato di 1,33 su 1000 trattati per 2-3 anni. Dopo la commercializzazione del farmaco sono stati segnalati, inoltre, casi di epatotossicità. I farmaci corticosteroidei trovano impiego quasi esclusivamente nel trattamento parenterale a breve termine delle ricadute di SM e, somministrati con questa modalità, provocano solo eccezionalmente effetti avversi rilevanti. La revisione di Moses e Brandes sottolinea correttamente l’importanza di individuare e, se possibile, trattare le reazioni avverse dei farmaci modificanti il decorso della SM allo scopo di consentire la massima aderenza al trattamento. È importante, tuttavia, considerare anche l’impatto della terapia sulla qualità della vita dei pazienti con SM, un aspetto poco considerato nelle sperimentazioni cliniche. Natalizumab è l’unico farmaco per cui esiste un’evidenza di primo livello di un beneficio sulla qualità della vita dei pazienti con SM RR. Di contro, mentre natalizumab e mitoxantrone possono causare effetti collaterali gravi e potenzialmente letali, IFNB e GA hanno dimostrato nel corso degli anni un ottimo profilo di sicurezza, con un rischio trascurabile di reazioni avverse gravi anche per trattamenti prolungati