DOMPERIDONE E MORTE CARDIACA IMPROVVISA: IMPLICAZIONI MEDICOLEGALI

Introduzione: la morte cardiaca improvvisa (MCI) è definita come una morte naturale per cause cardiache, che si realizza al massimo entro un’ora dalla comparsa della sintomatologia acuta in un soggetto nel quale, indipendentemente dalla conoscenza di una cardiopatia preesistente, il decesso giunga inatteso e per il tempo e per la modalità. La MCI usualmente riconosce il concorso di concause pre-esistenti, a diversa espressione disfunzionale, sulle quali agisce un fattore scatenante, il quale può assumere rilievo forense.Materiali e metodi: è presentato il caso di una donna di 47 anni con storia di dipendenza da alcool e prolasso valvolare mitralico noto, che, senza prescrizione medica, ha assunto per disturbi gastrointestinali 2 compresse da 10 mg di Domperidone (D), alle ore 09.00 e alle ore 12.00 della stessa giornata nella quale, alle ore 17,45 andava incontro a morte improvvisa. Ciò avveniva nel corso di una seduta di psicoterapia. L’esame necroscopico era corredato da prelievi ed esami tossicologici con ricerca di D su sangue e screening “general unknown” su urine (LC-MS/MS).Risultati: l’esame cardiopatologico ha rilevato macroscopicamente lieve ipertrofia cardiaca e minimo prolasso del lembo anteriore della valvola mitrale, ed istologicamente ipertrofia miocitaria, diffusa disorganizzazione delle miofibre, edema e fibrosi perivascolare. A livello epatico steato-cirrosi avanzata. Gli esami tossicologici su sangue hanno accertato una concentrazione ematica di D pari a 36,81 ng/mL (86 nM); la ricerca di xenobiotici su urina ha dato esito negativo.Conclusioni: si tratta di un caso di MCI di tipo aritmico, correlabile sotto il profilo concausale a fattori preesistenti quali il prolasso mitralico1 ed una cardiomiopatia ad eziologia non nota (verosimilmente esotossica), implicanti la sussistenza di un quadro di instabilità elettrica miocardica con conseguente abbassamento della soglia di fibrillazione ventricolare. Il possibile effetto pro-aritmico è stato esercitato, a nostro avviso, dal Domperidone (D), farmaco a rischio di torsione di punta2 e di MCI, agente con un blocco dei canali del potassio della cellula cardiaca (IKr.) e correlata alterazione della fase di ripolarizzazione miocitaria da cui rischio di sviluppo di aritmie3. Le prime segnalazioni di tali effetti avversi risalgono a circa 10 anni or sono, comportando la diffida all’impiego del farmaco da parte della Comunità Scientifica. Studi recenti hanno stabilito, tra l’altro, per il D un basso indice terapeutico, potendosi documentare alterazioni della ripolarizzazione miocitaria già a partire da 30-60 nM (12,8-25.5 ng/mL)4. Inoltre, sebbene i predetti effetti avversi del D siano stati di recente recepiti dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) con la sua nota del 14.11.20115, il D, per dosaggi bassi (5 mg), rimane di libera vendita per automedicazione, nonostante possa essere riconosciuto quale fattore trigger anche letale. Il D è metabolizzato a livello epatico, la sua somministrazione in soggetti epatopatici è pertanto controindicata, implicando il realizzarsi di picchi ematici elevati ed il prolungarsi del tempo di dimezzamento. Nel caso sopra esposto infatti, nonostante l’assunzione di un dosaggio entro il range terapeutico, il farmaco è stato in grado di determinare, in un soggetto epatopatico, l’instaurarsi di concentrazioni ematiche idonee a causare alterazioni della ripolarizzazione miocitaria ad evoluzione letale