Valutazione del rischio cardiovascolare nel paziente con stenosi carotidea asintomatica.

In Italia, viene colpito da ictus circa il 6,5% della popolazione sopra i 65 anni, ed una percentuale compresa tra il 20% e il 40% degli ictus ischemici è correlata alla presenza di stenosi a carico delle arterie carotidi nel distretto extracranico1, che spesso non avevano determinato in precedenza alcuna patologia (stenosi asintomatiche), con un rischio progressivamente maggiore in base all’entità della stenosi. Va sottolineato che il riscontro di una stenosi carotidea asintomatica sta diventando sempre più frequente in seguito all’esteso ricorso, più o meno appropriato, ad una diagnostica non invasiva come l’ecocolordoppler. Si stima infatti che la sua incidenza nella popolazione generale sia tra il 2% e l’8%2, con un incremento età correlato e una prevalenza per il sesso maschile. Alcuni grandi studi hanno pertanto negli anni scorsi affrontato il problema di quale fosse il miglior approccio per la gestione delle stenosi carotidee asintomatiche evidenziando che, per le stenosi superiori al 60%, l’intervento chirurgico di endoarterectomia risulterebbe superiore al trattamento medico. Tuttavia tali benefici sembrerebbero, in diverse situazioni, marginali se non addirittura nulli, in seguito alla netta riduzione della mortalità cardiovascolare che si è ottenuta negli ultimi anni con l’intervento intensivo sui fattori di rischio. La valutazione di tale rischio è divenuta quindi attualmente di fondamentale importanza per identificare i gruppi di pazienti da indirizzare all’intervento chirurgico o endovascolare. Valutazione del rischio cardiovascolare Lo stroke ischemico è stato messo in relazione con numerosi fattori di rischio, modificabili o meno3. Fra i fattori di rischio modificabili ben documentato è il ruolo di ipertensione arteriosa, diabete, fumo di sigaretta, abuso di alcool, cardiopatie valvolari, fibrillazione atriale e cardiopatia ischemica, mentre le evidenze sono più modeste per dislipidemie, obesità, sindrome metabolica e ipercoagulabilità acquisite. Per quanto riguarda i fattori di rischio non modificabili vi è senza dubbio l’età, con l’aumentare della quale si evidenzia un forte aumento di incidenza della patologia e il sesso, con una maggior incidenza nei maschi. Pregressi episodi ischemici cerebrali e la presenza di stenosi carotidea sono altre condizioni di incremento del rischio di ictus ischemico. In particolare la presenza di una placca carotidea, anche in assenza di una pregressa sintomatologia (stenosi carotidea sintomatica), si associa ad incremento del rischio di ictus, rischio che appare presentare una correlazione lineare con il grado di stenosi, diventando significativo per stenosi superiori al 60%. In base a tali dati, negli anni 90, sono stati eseguiti dei grossi studi sul ruolo dell’intervento chirurgico di endoarterectomia nel modificare il rischio legato ad una stenosi asintomatica. Lo studio ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study)4, è stato il primo grande studio randomizzato che ha paragonato il trattamento medico verso il trattamento chirurgico per le stenosi carotidee asintomatiche superiori al 60%. In tale studio si è dimostrato un rischio di ictus ipsilaterale a 5 anni rispettivamente del 5,1% nel braccio chirurgico e dell’11% nel braccio di terapia medica (p=0,004), con una riduzione del rischio relativo del 53%, con un maggior beneficio nel sesso maschile (66%) rispetto al sesso femminile (17%). L’ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial)5 ha successivamente confermato il ruolo di superiorità della chirurgia nel trattamento della patologia carotidea asintomatica. In tale studio randomizzato il rischio di ictus a 5 anni è stato del 6,4% nel braccio trattato con endoarterectomia carotidea contro l’11,8% nel gruppo trattato con sola terapia medica (p