Morphologische Veränderungen von abdominellen Aortenaneurysmen nach endovaskulärer Stentgraftimplantation

Die Inzidenz für Aneurysmen der großen Gefäße in entwickelten Ländern wird heute auf 55 pro 100 000 Einwohner pro Jahr geschätzt [10, 11]. In 85% der Fälle ist die abdominelle Aorta betroffen. Die größte Gefahr bei einem Aneurysma besteht in einer Gefäßruptur mit daraus resultierendem Volumenmangelschock und einer hohen Letalität bis zu 90% [11, 15]. Bei heute angewendeten Therapiemodalitäten ist es entscheidend, den Blutfluss zu regulieren, um eine weitere Druckbelastung der Gefäßwände zu verhindern. Dies geschieht durch die Implantation von sogenannten Prothesensystemen. Diese können sowohl offen chirurgisch als auch endovaskulär über Kathetersysteme in die Aorta eingebracht werden. In dieser Studie wurden ausschließlich die Veränderungen von abdominellen Aortenaneurysmen nach endovaskulärer Prothesenversorgung untersucht. Um frühzeitig Komplikationen nach Prothesenversorgung zu erkennen und entsprechende Reinterventionen einleiten zu können, werden in regelmäßigen zeitlichen Abständen bei diesen Patienten kontrastmittelverstärkte Computertomographien des Abdomens durchgeführt [9]. Anhand dünnschichtiger CTA erfolgt hier neben einer Beurteilung von Gefäßoffenheit, Thrombosierungen und Kalzifizierungen, eine Beurteilung der implantierten Prothesensysteme sowie eine Vermessung des maximalen Aneurysmadurchmessers. Durch einen Bezug des Durchmessers zu Voruntersuchungen kann hierdurch auch indirekt eine Reperfusion im Sinne von Endoleaks durch Größenzunahme aufgedeckt werden. Die Bestimmung des maximalen Aneurysmadurchmessers erfolgt an der für den Untersucher subjektiv größten Stelle des Aneurysmasackes. Ein standardisiertes Verfahren gibt es nicht. Dadurch kommt es regelhaft zu einer Ausmessung an unterschiedlicher Stelle des Aneurysmas. Viele Studien konnten zeigen, dass die Volumetrie des gesamten Aneurysmas im zeitlichen Verlauf eine höhere Genauigkeit bringt [67, 71, 78, 84]. Die Volumetrie wird jedoch im klinischen Alltag nicht durchgeführt, da die Programme zur Volumetrie meist sehr kostspielig sind und die Volumetrie der abdominellen Aorta mit einem enormen zeitlichen Aufwand verbunden ist. Im ersten Abschnitt der vorliegenden Arbeit Arbeit wurde ein spezielles Messprotokoll entwickelt und etabliert, das mithilfe eines kostenfrei zugänglichen Programms (OsiriX) eine detaillierte Darstellung eines abdominellen Aortenaneurysmas nach endovaskulärer Stentversorgung bei exakter Bestimmung des Aneurysmavolumens zulässt. Im diesem ersten Teil der Arbeit wurde dDiese Methodik wurde auf Reliabilität und Reproduzierbarkeit untersucht. Hierbei wurde das Messprotokoll so angelegt, dass der zu vermessende Bereich das Aneurysma mit einschließt. Es erfolgte also eine Volumetrie der gesamten aortoiliakalen Blutstrombahn. Durch feste anatomische Grenzen konnten Ungenauigkeiten bei der Volumenbestimmung vermieden werden, die in vorherigen Studien a.e. durch Schwierigkeiten bei der Bestimmung des Beginnes und des Endes eines Aneurysmas entstanden waren. Zudem wurden auf diese Weise auch morphologische Veränderungen im Bereich infrarenal sowie iliakal dargestellt. Die Volumetrie als Analyse von abdominellen Aortenaneurysmen nach endovaskulärer Stentversorgung mit der frei zugänglichen Software „OrisiX“ war in unserer Untersuchung eine sehr zuverlässige, sichere und gut reproduzierbare Methode. Insbesondere für den wissenschaftlichen Gebrauch und im Rahmen von Studien ist diese Methode nicht durch spezielle oder teuere Hard- oder Software limitiert. Zur Etablierung dieser Messmethode wurden 20 Patienten mit jeweils drei aufeinanderfolgenden CTA von drei verschiedenen Untersuchern vermessen. Diese Messungen wurden nach zwei Wochen wiederholt um ebenfalls eine Aussage über die Intra-Untersucher- Reliabiliät und -Variabiliät treffen zu können. Die Genauigkeitsgrenzen (limits of agreement) für die Volumetrie lagen im Bereich von wenigen cm³ (Konfidenzintervall: -3,70 bis 3,66 cm³) für das Volumen der gesamten Aorta (bei einem durchschnittlichen Volumen von 215 ± 128 cm³), sowie für die Bestimmung des Volumens der Iliakalgefäße (limits of agreement: -1,16 bis 0,89 cm³; bei einem durchschnittlichen Volumen von16 ± 12cm³). Im Vergleich dazu lag die Genauigkeitsgrenze für die Bestimmung des maximalen axialen Durchmessers der Aorta bei -0,20 bis 0,27 cm., Ffür die Bestimmung des maximalen orthogonalen Durchmessers der Aorta bei -0,21 bis 0,26 cm. Im direkten Vergleich zeigten sowohl der Intraklassenkoeffizient als auch der Messwertefehler immer eine höhere Reliabilität für die Bestimmung des Volumens im Vergleich zur Durchmesserbestimmung. Dies galt sowohl für die Messergebnisse zwischenvon?? von einem sowie von mehreren Untersuchern (p < 0,05). Mithilfe unseres des neu entwickelten Messprotokolls und der untersucherfreundlichen Software konnte auch der zeitliche Faktor enorm reduziert werden (Zeitbedarf für die letzten Volumetrien 8,4 ± 1,7 Minuten). Somit scheint die Volumetrie eine durchführbare Lösung für den klinischen Alltag zur Kontrolluntersuchung der EVAR-Patienten zu sein. Eine Kontrolluntersuchung mittels Volumetrie bei Patienten nach EVAR ist zudem dazu geeignet auch kleine Größenänderungen sehr präzise abzubilden, die unter Umständen durch eine Bestimmung des Durchmessers nicht erkannt oder unterschätzt werden. Nachdem eine hohe Genauigkeit und Reproduzierbarkeit für die Volumet-trie von AAA nach EVAR nachgewiesen war, erfolgte im zweiten Abschnitt der Arbeit die Anwendung des Messprotokolls auf 137 Patienten mit AAA nach EVAR. Insbesondere wurde die hämodynamischen Relevanz von Endoleaks auf Volumenänderungen im longitudinalen Verlauf untersucht. Die erhobenen Daten bestätigen Ergebnisse aus vorherigen Studien. So konnte bereits durch die Analyse von maximalen Durchmessern im Langzeitverlauf eine Zunahme des maximalen Durchmessers unter der Anwesenheit von Endoleaks, sowie eine Abnahme unter dem Fehlen von Endoleaks bewiesen werden [55]. Wir konnten zeigen Es konnte gezeigt werden, dass das aortoiliakale Volumen ohne das Vorkommen von Endoleaks im Verlauf von zwei Jahren durchschnittlich um 21,1 % abnimmt. In Anwesenheit von Endoleaks nimmt das aortoiliakale Volumen nach EVAR um durchschnittlich 12,2 % zu. Der Unterschied zwischen Patienten ohne Endoleak und Patienten, die ein Endoleak, unabhängig welcher Entität, entwickelten, war hier statistisch signifikant (p = 0,03). Eine weitere wichtige Erkenntnis war, dass sowohl „high“, als auch „low-flow“ Endoleaks zu einer Größenzunahme des Aneurysmas führen können. Lediglich direkt postinterventionell auftretende, sogenannte transiente Endoleaks haben keinen relevanten Einfluss auf den Rückgang eines Aneurysmas im zeitlichen Verlauf. Mit unserem dem Messprotokoll und dem frei zugänglichen Programm „OsiriX“ konnte nachgewiesen werden, dass die Volumetrie eine höhere Genauigkeit und Reproduzierbarkeit aufweist und keinen zeitlichen oder finanziellen Limitationen unterliegt. Somit kann eine Integration in den künftigen klinischen Alltag erfolgen. Aufgrund der guten Reproduzierbarkeit unseres des Messprotokolls für AAA nach EVAR ergibt sich die Möglichkeit, Therapiekonzepte besser zu planen und gegebenenfalls Reinterventionen frühzeitiger aufzudecken. Das Protokoll kann ebenfalls sehr gut bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion eingesetzt werden, da die Volumetrie nicht angewiesen ist auf die Gabe von potentiell nephrotoxischen Kontrastmitteln. Damit wurde ein essentieller Beitrag zur Verbesserung der gegenwärtigen Nachsorge von AAA nach EVAR geleistet