Einsatz entscheidungsanalytischer Modelle für die ökonomische Evaluation medizinischer Verfahren am Beispiel chronisch obstruktiver Lungenerkrankungen

Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), derzeit weltweit die vierthäufigste Todesursache, hat schwerwiegende Auswirkungen auf die betroffenen Patienten und verursacht jedes Jahr hohe Kosten für die Gesellschaft. Ziel dieser Arbeit war es, ein entscheidungsanalytisches Modell zu COPD mit aktuellen Parametern für Deutschland zu erstellen, das zur gesundheitsökonomischen Evaluation von Interventionen eingesetzt werden kann. Dazu wurde ein Markov-Modell mit sieben Zuständen entwickelt, mit dem eine Kosten-Nutzwert-Analyse aus gesellschaftlicher Perspektive mit einer Laufzeit von 60 Jahren durchgeführt wurde. Die Patienten starteten im Alter von 45 und mit leichter COPD in das Modell. Neben Wahrscheinlichkeiten für die Übergänge zwischen den Zuständen wurden auch stadienspezifische Nutzwerte und Kosten bestimmt und jeweils mit 3% diskontiert. Die Schätzung der Übergangswahrscheinlichkeiten basiert auf umfangreichen Literaturrecherchen, um für jeden Bereich die beste derzeit verfügbare Evidenz zu identifizieren. Da kaum deutsche Studien zum Krankheitsverlauf von COPD existieren, mussten größtenteils die Ergebnisse internationaler Studien verwendet werden. Im Bereich von Nutzwerten bei akuten Exazerbationen lagen dagegen auch international kaum Informationen vor. Daher wurde eine eigene Studie zur Gewinnung solcher Nutzwerte geplant und in Zusammenarbeit mit den Asklepios-Fachkliniken München-Gauting durchgeführt. Dazu füllten Patienten standardisierte Instrumente zur Messung ihrer gesundheitsbezogenen Lebensqualität aus. So war es möglich, deutsche Daten in das Modell aufzunehmen, die auf einer Selbsteinschätzung der Patienten basieren. Der Ressourcenverbrauch zur Bestimmung der stadienspezifischen Kosten und die Bewertung beruhen auf einer deutschen Kostenstudie und aktuellen Preisen. Dabei wurden Krankenhausaufenthalte, ambulante ärztliche Leistungen, Medikamente, Rehabilitationen und Hilfsmittel sowie Produktionsausfälle durch Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit berücksichtigt. Als Beispiel zur Anwendbarkeit des Modells diente ein Raucherentwöhnungsprogramm für Patienten mit leichter COPD. Dabei beeinflusste der Raucherstatus die Mortalität und die Wahrscheinlichkeit eines Krankheitsfortschritts. Die Implementierung dieses Modells erfolgte in den drei Softwarepaketen TreeAge, Excel und ARENA. Zur technischen Validierung wurden die Ergebnisse der drei Programme anschließend auf ihre Übereinstimmung hin überprüft. Außerdem wurden uni- und multivariate sowie probabilistische Sensitivitätsanalysen durchgeführt, um die Robustheit des Modellergebnisses zu untersuchen. Es zeigte sich, dass die gewählte Intervention im Vergleich zur Standardbehandlung dominant ist, also zu höheren Gesundheitseffekten bei gleichzeitig geringeren Kosten führt. Sensitivitätsanalysen wiesen darauf hin, dass die mit diesem Ergebnis verbundene Unsicherheit besonders auf fehlende Evidenz im Bereich der Kosten in leichten Krankheitsstadien basiert. Obwohl ein Großteil der COPD-Patienten in Deutschland ein leichtes oder moderates Stadium aufweist, fehlen gerade für diese frühen Schweregrade Studien zum Ressourcenverbrauch und den Krankheitskosten. Solche Daten sind jedoch dringend erforderlich, um die Wirtschaftlichkeit von Interventionen und die Belastung der Gesellschaft durch diese Erkrankung abschätzen zu können.Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is currently the forth leading cause of death worldwide. It has serious effects on patients and causes substantial societal costs every year. The aim of this work was to develop a decision-analytic model for COPD that applies current parameter values for Germany and that can be used for a health economic evaluation of interventions. A seven-stage Markov model was developed to conduct a cost-utility analysis from the societal perspective with a time horizon of 60 years. Patients entered the model at the age of 45 with mild COPD. In addition to stage-specific probabilities, utilities and costs were estimated and were discounted with 3%. To assess transition probabilities, an extensive literature search was conducted to identify the best available evidence for each parameter. As German data on disease progression are scarce, results of international studies had to be used for most parts. However, even internationally there are hardly any data available on utilities during acute exacerbations. Therefore, a study was planned to obtain these utilities. This study was conducted in cooperation with the Asklepios-Fachkliniken München-Gauting. Patients were asked about their health-related quality of life using standardized instruments. Thus, German data based on self-assessed health could be applied to the model. To calculate stage-specific costs, resource utilization from a German cost-study was used and valued with current price data. Costs for hospital stays, ambulatory physician visits, drug consumption, rehabilitation and devices as well as production losses caused by temporary inability to work or by permanent disability were considered. A smoking cessation program for patients with mild COPD was evaluated to demonstrate the applicability of the model. For this, an influence of smoking status was assumed on mortality and disease progression. This model was implemented in the three software packages TreeAge, Excel and ARENA. For a technical validation, the results of all three programmes were then tested for consistency. Furthermore, uni- and multivariate as well as probabilistic sensitivity analyses were conducted to assess the robustness of the model results. The intervention was the dominant strategy compared with usual care, as it resulted in increased health effects and reduced costs. Sensitivity analyses showed that uncertainty associated with the model result was mostly due to the lack of evidence for costs in early disease stages. Although the majority of COPD patients in Germany suffers from mild or moderate COPD, studies on resource use and costs are lacking especially for these early stages. However, these data are needed to assess the societal burden of disease and the cost-effectiveness of interventions