Condylomata acuminata bei Kindern

Fragestellung Ziel dieser Arbeit ist die theoretische Darstellung eines Behandlungsstandards bei Condylomata acuminata (virusbedingte, infektiöse Warzen im Genitalbereich) im Kindesalter und die Überprüfung der praktischen Durchführung im klinischen Alltag im Vergleich zur Behandlung einer „Kontrastgruppe“, nämlich Kinder mit nicht-infektiösen Erkrankungen im Genitalbereich (Lichen sclerosus et atrophicus genital, genitales atopisches Ekzem). Condylomata acuminata Condylomata acuminata sind eine der häufigsten sexuell übertragbaren Virusinfektionen, verursacht durch das „Humane Papillom-Virus“. Die Inkubationszeit ist variabel, die Rezidivrate sehr hoch. Somit ist es häufig kaum möglich, die Infektionsquelle genau festzulegen (Gross et al. 2000). Bei Erwachsenen wird primär von einer sexuellen Übertragung ausgegangen. Bei Kindern werden sowohl ein infizierter Geburtskanal zur Zeit der Entbindung diskutiert wie auch eine intrauterine Infektion, Auto- und Heteroinokulation und eine sexuelle Übertragung. Bei Kindern liegen in der medizinischen Literatur wenige Fallberichte vor. Vorgehen Zur Behandlung wurde eine Kooperation zwischen der Immunambulanz der Dermatologischen Klinik und dem Institut für Kinder- und Jugendpsychiatrie, beide an der Ludwig-Maximilians-Universität München, vereinbart. In der Immunambulanz werden die Kinder mit Condylomata acuminata ausführlich untersucht, die Familie aufgeklärt und die erweiterte Familie auf Condylome untersucht. Die Therapie wird individuell gewählt: topische Therapie oder operative Verfahren. Der Arzt erhebt eine psychosoziale Anamnese und beurteilt das Verhalten des Kindes. Die Sozialpädagogin wird hinzugezogen. Ferner findet routinemäßig ein kinder- und jugendpsychiatrisches Konsil statt. Eine mögliche Entwicklungsgefährdung der Kinder durch die Behandlung im Genitalbereich oder durch Belastungen in anderen Lebensbereichen kann so leichter erkannt werden. Auch die Kinder der „Kontrastgruppe“ durchlaufen die gleichen Stationen des Behandlungsstandards. Methodik und Überprüfung Zur Qualitätssicherung wurden die dermatologischen Krankenakten, die Aufzeichnungen der Sozialpädagogin in der Immunambulanz und die Dokumentation im Institut für Kinder- und Jugendpsychiatrie ausgewertet, um die praktische Durchführung des Behandlungsstandards bei den Kindern mit Condylomen und in der „Kontrastgruppe“ zu evaluieren. Fallbeispiele illustrieren qualitativ das Vorgehen. Ergebnisse Von 1995 bis 2001 stellten sich in der Immunambulanz 16 Kinder mit genitalen Warzen, 3 Kinder mit Lichen sclerosus et atrophicus genital und 2 Kinder mit genitalem atopischen Ekzem vor. Die meisten Kinder mit Condylomen stammen nicht aus Deutschland (69%). Es stellten sich mehr Mädchen (69%) als Jungen vor. Im Gegensatz zu den meisten Studien (Cohen et al. 1990, Fierlbeck et al. 1992, Rock et al. 1986 und Boyd 1990) sind die Kinder vorwiegend im Grundschulalter, während in der Literatur am häufigsten über Condylomata acuminata bei Kindern zwischen 0 und 5 Jahren berichtet wird. Alle 16 Kinder wiesen die Condylome im Perianalbereich auf, 4 Mädchen hatten zusätzlich genitale Läsionen. Bis auf 1 Kind begannen alle Kinder mit einer Therapie, in den meisten Fällen Podophyllin (bei 14 Kindern), gefolgt von der operativen Entfernung der Warzen mit dem CO2-Laser. Pro Kind waren durchschnittlich 3 Behandlungsversuche nötig. Eine Untersuchung auf Condylomata acuminata des familiären und sozialen Umfelds erfolgte bei 6 Kindern vollständig, bei 2 Kindern unvollständig. Im psychosozialen Bereich wird die Dokumentation lückenhafter. Eine Verhaltensbeurteilung durch den Dermatologen erfolgte in der Immunambulanz nur in 3 Fällen, die Sozialpädagogin sah 8 Kinder. Das kinder- und jugendpsychiatrische Konsil konnte bei 10 Kindern durchgeführt werden. Dennoch wurden Belastungen in den Familien erkannt. In der Gruppe der Kindern mit Condylomen gab es pflegebedürftige, behinderte Kinder in 3 Familien, Familien aus dem Ausland mit Sprachproblemen oder traumatischen Erlebnissen in der Vorgeschichte, Missbrauch und Alkohol in der psychosozialen Familienanamnese und psychosomatische Erkrankungen zusätzlich zu den anogenitalen Warzen. 6 Familien erhielten konkrete Hilfsangebote durch die Sozialpädagogin. Die „Kontrastgruppe“ ist nicht mit der „Condylomgruppe“ vergleichbar. Der Ausländeranteil ist erheblich geringer und die Kinder sind durchschnittlich älter. Die Verhaltensbeurteilung in der Immunambulanz lag in 3 Fällen vor (und damit bei über der Hälfte der Kinder), doch fehlte die sozialpädagogische Betreuung. Ein kinder- und jugendpsychiatrisches Konsil kam bei 2 Familien zustande. Bei einem Mädchen aus der „Kontrastgruppe“ mit ausgeprägten Verhaltensauffälligkeiten war ein sexueller Missbrauch im Kleinkindalter sehr wahrscheinlich. Die interdisziplinäre Konzeption ermöglichte eine weitere Betreuung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie. Diskussion Über Therapieerfolge bei Kindern mit Condylomata acuminata wird in der medizinischen Fachliteratur meist anhand von Einzelfallbeispielen berichtet; in unserer Stichprobe fehlt zu Therapieerfolgen größtenteils die Dokumentation. Doch bei durchschnittlich drei Behandlungsversuchen pro Kind und einer Rezidivrate von 20-70% (Gross et al. 2000) bei Condylomata acuminata kann man von einer schwierigen Behandlungssituation ausgehen. Es wurden Konzepte zum Vorgehen bei Condylomata acuminata bei Kindern voröffentlicht (Schachner und Hankin 1985, Gross 1992, Kohl und Petzold 1996 oder Hornor 2004). Bei Kindern mit einer sexuell übertragbaren Erkrankung wird eine Verhaltensbeurteilung wegen der Möglichkeite eines sexuellen Missbrauchs schon von den behandelnden Dermatologen gefordert. Im Gegensatz zu den vorliegenden Konzepten ist unser Behandlungsstandard für verschiedene Erkrankungen im Genitalbereich bei Kindern sinnvoll und wurde an zwei unterschiedlichen Patientenstichproben im Klinikalltag verwirklicht. Es lagen nur wenige Verhaltenseinschätzungen durch die dermatologischen Ärzte vor. Das realistische Ziel, nämlich Sicherheit in der Beurteilung von Kindern mit Hilfe einer Rückmeldung durch den Kinder- und Jugendpsychiater zu gewinnen, wurde damit nicht erreicht. Die patientengerechte Aufklärung ist oft der Schlüssel zum Therapieerfolg. Hier kann die Dokumentation auch verbessert werden. In Anbetracht des hohen Ausländeranteils sind deutschsprachige Aufklärungsbroschüren, deren Zielgruppe überdies erwachsene Patienten mit Condylomen sind, nicht immer günstig. Ein ausführliches Aufklärungsgespräch, wenn nötig mit Hilfe eines Dolmetschers, bleibt unerlässlich. Die Information muss wiederholt mitgeteilt werden, und der Arzt durch kann durch Nachfragen sicherstellen, dass die Information bei der Familie „angekommen“ ist. Insgesamt ist es gelungen, ein Konzept zu entwickeln, das im klinischen Alltag praktikabel ist. Es gibt den Ärzten Sicherheit im Umgang mit einer Situation, die für alle Beteiligten belastend ist. Regelmäßige Treffen der Kooperationspartner helfen, Schwachstellen im Ablauf zu erkennen. In der praktischen Durchführung und Dokumentation bestehen noch Verbesserungsmöglichkeiten. Zukünftige Dokumentation zur Aufklärung und Therapieerfolg ist nötig. Die Verhaltensbeurteilung der Kinder durch die Dermatologie als definiertes Ziel des Konzepts muss weiter etabliert werden. Für weitere Gesichtspunkte zur Qualitätssicherung ist eine Befragung von Eltern und betroffenen Kindern zur Zufriedenheit mit dem Behandlungsstandard wünschenswert. Diese Nachfolgestudie wurde von der Ethikkommission bewilligt