Impacto de la traqueostomía precoz en la aparición de navm en pacientes ingresados en Uci

Objetivos. Los objetivos de esta investigación son exponer las características de los pacientes a los que se les practica traqueostomía durante su ingreso en UCI, describir las técnicas habituales y sus complicaciones asociadas, supervisar el seguimiento posterior y la decanulación, todo ello con objeto de comparar los dos grandes tipos de técnicas (percutánea y quirúrgica) y determinar el momento óptimo para la realización de la traqueostomías así como su impacto sobre la NAVM, la sedación, la duración de la VM, la estancia y la mortalidad. Finalmente, se determina si los resultados obtenidos son distintos en subpoblaciones específicas como la neurológica, la cardiológica y la de patología fundamentalmente médica. Material y métodos. Se ha realizado un estudio observacional prospectivo y comparativo de 250 pacientes ingresados de forma consecutiva en la UCI del Hospital Regional Universitario de Málaga, a los que se les practicó una traqueostomía electiva por previsión de VM prolongada, durante su estancia en la misma desde marzo de 2012 hasta junio de 2015. Se han incluido los pacientes que cumplían los siguientes criterios: de ambos sexos y mayores de 18 años, con traqueostomía electiva durante su estancia en la Unidad citada por cualquier etiología salvo las realizadas en los siguientes casos: traqueostomías de urgencia, critotiroidotomías, realizadas en quirófano previas al ingreso en UCI, en otro ingreso previo en UCI, con infecciones de piel y partes blandas cervicales o realizadas en el postoperatorio inmediato (en las primeras 24h), o por complicaciones de vía aérea en pacientes con cirugías de otorrinolaringología y cirugía maxilofacial. Resultados y Discusión. En las 250 traqueostomías realizadas en dicho periodo, el perfil del paciente traqueostomizado fue el de un varón de mediana edad (58 años), que ingresa en UCI tras un problema fundamentalmente neurológico, seguido de los que ingresan por motivos no quirúrgicos, con un APACHE II y SAPS 3 medio al ingreso elevado y comorbilidades asociadas. Se han realizado traqueostomía al 3.4% de los pacientes ingresados en esta Unidad durante dicho periodo, la mayoría, de forma percutánea, sin complicaciones letales asociadas al procedimiento. Una vez analizados los resultados, observamos que la tasa de NAVM fue significativamente menor en aquellos pacientes que habían sido traqueostomizados en los primeros 7 días de VM (5.6% precoces vs. 17% tardías). En nuestra serie la tasa de NAVM fue de 13 casos por cada 1000 días de VM. Conclusiones. La traqueostomía es un procedimiento habitual en UCI en pacientes que requieren VM prolongada y se ha practicado al 3.4% de los pacientes ingresados. La motivos más frecuentes para su realización es la dificultad para el destete y/o la disminución del nivel de consciencia. No está exenta de riesgos ni complicaciones, aunque generalmente no suelen ser letales. La TPC es la técnica de elección en UCI en pacientes que pueden presentar incluso contraindicaciones relativas. Las técnicas de TPC de elección en las UCIs son la de Griggs con la pinza de Portex y la de Ciaglia con dilatadores secuenciales. La traqueostomía precoz, realizada en la primera semana de VM, reduce la incidencia de NAVM. Los protocolos de prevención y descontaminación selectiva del tracto digestivo también reducen la tasa de NAVM. La traqueostomía precoz permite la retirada temprana de la sedación, reduce la duración media de los días de VM y, debido a ello, también se reduce la estancia en UCI. La mayoría de los pacientes fueron dados de alta a planta sin decanular y allí presentaron una mayor mortalidad respecto a los pacientes dados de alta decanulados. No se realiza un seguimiento de dichos pacientes en planta por un equipo especializado, siendo necesarios protocolos de decanulación y seguimiento de estos pacientes. La traqueostomía al 5º día no presenta ventajas en la incidencia de NAVM, estancia en UCI o mortalidad, respecto a la realizada en la primera semana de VM en el caso de pacientes neurológicos. No debería demorarse en pacientes postoperados de cirugía cardiaca por el riesgo de infección, ya que la traqueostomía precoz no aumenta el riesgo de NAVM, infección de la herida quirúrgica ni mediastinitis en esta población ni modifica la mortalidad en UCI u hospitalaria ni la estancia hospitalaria.La traqueostomía es una técnica antigua, utilizada para desobstruir la vía aérea. Tras el inicio de la ventilación mecánica (VM) se ha extendido su uso como método para el destete, habiéndose modificado desde entonces las indicaciones tradicionales y perfeccionado las técnicas que se aplican. Actualmente, superando con creces la indicación primigenia de desobstruir la vía área, se utiliza habitualmente en las Unidades de Cuidados Intensivos con la finalidad de prevenir los daños ocasionados por la intubación endotraqueal prolongada, permitiendo la desconexión más temprana de la VM, así como para la consecución de una vía aérea estable en pacientes con disminución del nivel de consciencia. Paulatinamente se ha producido un incremento progresivo de la necesidad de practicar traqueostomías, debido al aumento de la esperanza de vida y, consiguientemente, de la pluripatología y complejidad de los pacientes críticos. Así, han surgido las técnicas percutáneas, menos invasivas que las quirúrgicas, que se realizan a pie de cama, generalmente por intensivistas que cada vez tienen más experiencia al respecto y que presentan menos complicaciones asociadas, relegándose las técnicas quirúrgicas a los pacientes que presentan complicaciones relativas o en el caso de aquellos centros en los que se cuenta con poca experiencia en la realización de traqueostomías percutáneas. Con el aumento de la frecuencia de realización de esta técnica surgen nuevas incógnitas, tales como cuál es la mejor opción para pacientes críticos, la técnica percutánea o la opción clásica (quirúrgica), cuál es el mejor momento para su realización (timing óptimo), qué beneficios, en relación a la sedación, duración de la VM, estancias, mortalidad y efectos sobre la incidencia de neumonía asociada a VM (NAVM) se pueden obtener si se realiza de forma precoz, cuándo se debe retirar la traqueostomía y cuáles son los riesgos y complicaciones posibles durante su realización y tras su retirada