Prioritisation in medicine - discussion of a reality

Which social constraints have an effect on medical care and its users? What is the relationship between economy and what is medically indicated? What about the financing of non-evidence-based treatment? Are rationing and rationalisation the possible principles of prioritisation? Does prioritisation lead to diminished quality or even to gross negligence? All of these questions were addressed at the "4. Ärztetag am Dom" in Frankfurt/Main. Subtle differences - Our preferences and dislikes in everyday medicine (Prof. Dr. med. Ralph Bickeböller, physician, Frankfurt/Main) Doctors go about their profession according to the principles of service volumes, diagnosis-related fixed payments, guidelines, evidence-based medicine, the rules of the social security code, the pharmaceutical and medical remedies directives, together with a variety of other provisions, so that through the diversity of the regulations and the numerous control and regress mechanisms alone, a system has been established, which puts a more or less strong pressure on doctors to carry out only what is necessary, expedient and economic. What about the symbolic value of surgical procedures when the surgeon can earn significantly more for an incontinence operation which may last for half an hour and requires two post-operative visits than for an organ-conserving kidney tumour resection lasting three hours and requiring seven post-operative visits? Not only doctors have their priorities, but also the patient, as a customer through his decision for a service, generates remuneration for the supplier. Why is prioritisation required in the field of medicine at all? Because the health care needs of the citizens are unlimited, because of medical progress, and because the resources are limited. Among other things it concerns the question of whether it is possible for the complete medical system to be capable of defining a hierarchy in accordance with the resource distribution, which is understandable, transparent, democratic and - as far as possible - fair. Due to the necessary rationing within the medical care system, an open prioritisation should be favoured which allows the democratic discussion of different preferences, different participation possibilities, and above all specific injustices so that a life of well being can be experienced by all of us. The allocation of constantly diminishing resources for the health system from an economic point of view (Prof. Dr. Klaus-Dirk Henke, Financial Science and Health Economy, Technical University Berlin) The allocation of ever scarce resources is explained employing a five-tier investigative process. Both the top-down and the bottom-up model show how different uses compete with one another. Welfare theory provides some suggestions as to a desirable allocation, but offers no empirical basis for an optimized distribution of resources. Incentive-based systems for financial provision and remuneration and the results of disease cost calculations favour a better allocation. However, of central importance are four selected areas of competition in the health system. The increasing importance of human capital must be seen as standing in the foreground of future development for growth and productivity. Additionally, in light of the current financial crisis and economic downturn in 2008/2009 the health industry must be seen as particularly resistant among the many branches of the economy.Prioritisation and the German past - Why the debate on prioritisation is so sensitive (Prof. Dr. Weyma Lübbe, Chair of Practical Philosophy, University Regensburg) The debate on health care priorities is still an almost purely academic debate in Germany. Politically, the topic is labelled as "unethical" and its discussion is avoided by denying a scarcity of resources. Prof. Lübbe argues that the conspicuous German delay in dealing with the topic is due to people's fear of a debate that might force officials to make judgements on the "worth" (or "value") of different patients' or groups of patients' lives, since such judgements featured in the Nazi campaign that lead to the "euthanasia" program. In analysing the recent German debate on the implementation of a cost-effectiveness assessment for drugs (which has not officially been accepted as constituting a prioritisation device), Prof. Lübbe argues that judgements of the type mentioned actually do feature in that debate. They are, however, not an unavoidable ingredient of prioritising health care, and they should indeed be avoided.Welche gesellschaftlichen Zwänge wirken auf die Medizin und ihre Anwender ein? Wie ist das Verhältnis von Ökonomie und medizinisch Gebotenem? Wie steht es mit der Finanzierung der nicht evidenzbasierten Behandlung? Stellen Rationierung und Rationalisierung die möglichen Prinzipien der Priorisierung dar? Führt die Priorisierung zur Qualitätsminderung oder gar Sorgfaltsverletzung? Diese Fragen behandelte der 4. Ärztetag am Dom in Frankfurt am Main.Feine Unterschiede - Über Vorliebe und Abneigung im ärztlichen Alltag (Prof. Dr. med. Ralph Bickeböller, niedergelassener Arzt, Frankfurt am Main)Die Ärzte gehen ihrem Handwerk im Zeichen der Regelleistungsvolumen, der diagnosebezogenen Entgeltpauschalen, der Leitlinien, der Evidence-based-medicine, der Regelung des Sozialgesetzbuches V, der Arznei- und Heilmittelrichtlinie und anderer vielfältiger Bestimmungen nach, so dass allein durch die Vielfalt der Regelungen und durch die Vielzahl der Kontroll- und Regressmechanismen ein System etabliert ist, das einen mehr oder weniger starken Druck auf die Ärzte entfaltet, das Notwendige, Zweckmäßige und Wirtschaftliche am Patienten durchzuführen. Wie steht es mit dem Symbolwert von operativen Eingriffen, wenn man als Operateur für eine Inkontinenzoperation, die vielleicht eine halbe Stunde dauert und zwei postoperative Visiten benötigt, deutlich mehr erlösen kann als für eine organerhaltende Nierentumorresektion von drei Stunden mit sieben postoperativen Visiten? Nicht nur Ärzte haben ihre Prioritäten, u. a. tritt der Patient als Kunde auf, der durch seine Entscheidung für eine Dienstleistung ein Entgelt für den Dienstleistenden generiert. Warum bedürfen wir überhaupt einer Priorisierung in der Medizin? Weil die gesundheitlichen Bedürfnisse der Bürger unbegrenzt sind, weil es den medizinischen Fortschritt gibt und weil die Ressourcen begrenzt sind. Es geht unter anderem deshalb um die Frage, ob es für das Gesamtsystem Medizin gelingen kann, Präferenzen mit einer der festgelegten Rangordnung folgenden Ressourcenverteilung zu entwickeln, die nachvollziehbar, transparent, demokratisch und so weit wie möglich gerecht ist. Aufgrund der notwendigen Rationierung innerhalb des Gesundheitswesens ist deshalb für eine offene Priorisierung das Wort zu reden, die unterschiedliche Präferenzen, unterschiedliche Partizipationsmöglichkeiten, vor allem konkrete Ungerechtigkeiten für ein Leben in Wohlergehen für uns alle wahrnehmen und demokratisch diskutierten lässt.Die Allokation der stets zu knappen Ressourcen im Gesundheitswesen aus volkswirtschaftlicher Sicht (Prof. Dr. Klaus-Dirk Henke, Fachgebiet Finanzwissenschaft und Gesundheitsökonomie, Technische Universität Berlin)Die Allokation der stets zu knappen Ressourcen wird anhand einer Fünf-Ebenen-Betrachtung erläutert. Beim top-down und beim bottom-up Ansatz wird deutlich, dass und in welcher Form die unterschiedlichen Verwendungszwecke miteinander konkurrieren. Zu einer wünschenswerten Allokation der Ressourcen gibt es Hinweise aus der Wohlfahrtstheorie, aber keine empirische Basis für eine optimale Zuordnung der knappen Mittel. Anreizkompatible Finanzierungs- und Vergütungssysteme sowie die Ergebnisse der Krankheitskostenrechnungen helfen bei der Verwirklichung einer besseren Allokation. Von zentraler Bedeutung sind jedoch die vier ausgewählten Wettbewerbsfelder im Gesundheitswesen. Außerdem wird für die zukünftige Entwicklung die wachsende Bedeutung des Humankapitals für Wachstum und Produktivität in den Vordergrund gestellt und das Gesundheitswesen innerhalb der vielen Wirtschaftszweige angesichts der Wirtschafts- und Finanzkrise in 2008/2009 als besonders stabil eingeschätzt.Priorisierung und die deutsche Vergangenheit - Warum die Priorisierungsdebatte so heikel ist (Prof. Dr. Weyma Lübbe, Lehrstuhl für Praktische Philosophie, Universität Regensburg)Die Debatte über eine Priorisierung medizinischer Maßnahmen ist in Deutschland nach wie vor überwiegend eine akademische Debatte. Von politischer Seite wird das Thema als "unethisch" bezeichnet und die Diskussion wird durch Negierung der Knappheit vermieden. Diese im internationalen Vergleich auffällige Zurückhaltung der Politik ist auch durch die Angst bedingt, offizielle Stellen könnten durch eine solche Debatte gezwungen werden, vergleichende Urteile über den "Wert" des (Über-)Lebens verschiedener Patienten oder Patientengruppen zu fällen. Lebenswerturteile von staatlicher Seite waren wesentlicher Bestandteil der Kampagnen, mit denen im Nationalsozialismus das Euthanasie-Programm vorbereitet wurde. Damit möchte niemand auch nur entfernt in Verbindung gebracht werden. Der vorliegende Beitrag argumentiert, dass interpersonell vergleichende Lebenswerturteile kein unvermeidbarer Bestandteil einer Priorisierungsdebatte sind und dass sie in der Tat vermieden werden sollten. Im Rahmen politiknaher Fachkontroversen, namentlich in der Kontroverse zwischen deutschen Gesundheitsökonomen und dem Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) über die Methoden der Kosten-Nutzen-Bewertung für Arzneimittel nach § 35 b SGB V, werden sie freilich nicht konsequent vermieden. Eine kontinuierliche kritische Beobachtung und Beurteilung der Implementation ökonomischer Evaluationsmethoden im Blick auf rechtliche und ethische Maßstäbe ist daher unbedingt zu empfehlen