Prevention of relapsing backache

Background The condition of non-specific back pain is characterized by high prevalence, non satisfactory therapeutic options and severe socioeconomic consequences. Therefore prevention seems an attractive option to downsize the problem. However, the construction of effective preventive measures is complicated by the obscure aetiology of the condition, the multidimensionality of risk and prognostic factors (bio psychosocial model!) and the variability of its natural as well as clinical course. This led to the development of a wide variety of preventive measures: e. g. exercise programs, educational measures (including back school), ergonomic modification of the work environment, mechanical supports (e. g. back belts) as well as multidisciplinary interventions. For two reasons the workplace seems to be a suitable setting for prevention. First, because a number of strong risk factors are associated with working conditions and second, because it allows addressing a large proportion of the adult population. Against this background the assessment at hand sets out to answer the following questions: What is the amount and methodological quality of the available scientific literature on the effectiveness of back pain prevention in the workplace environment? What are effective measures for the prevention of back pain and its consequences in the workplace environment and how effective are they? Is back pain prevention in the workplace environment cost-effective? Is there a need for more research? As primary outcomes for effectiveness the assessment will focus on time lost from work and the frequency and duration of episodes with back pain. The preventive measures assessed belong to the following categories: exercise programs, educational and information measures, multidimensional interventions, back belts, lifting teams and ergonomic interventions. Methods The assessment is based on a systematic review of the published literature according to the methodological requirements of DAHTA. Proceedings of the electronic literature searches are documented in the appendix. In addition references of review articles were searched. Methodological quality of publications (systematic reviews, HTA reports) was assessed using the checklists developed by the German Scientific Working Group for Technology Assessment in Health Care (GSWGTAHC) or with the Jadad-Score (controlled trials) respectively. Due to the large number of relevant publications the assessment is mainly based on data reported by systematic reviews and supplemented by the results of newer trials. A separate economic assessment was not performed because of the low amount of available data. An assessment of ethical, legal and social impact was omitted due to resource constraints. Results For preventive interventions based on exercise programs most of the analysed trials demonstrate some effectiveness. Due to the heterogeneity of the programs it is not possible to conclude whether positive effects are associated with a special type, duration or intensity of exercise. For purely educational measures or information strategies applied in a workplace setting the available trials were not able to demonstrate effectiveness. Back school programs, which in addition to theoretical instructions offer intensive exercising may in the short term, be successful in reducing the incidence of new episodes of back pain. Some trials in high risk groups demonstrate effectiveness of multidimensional interventions on time lost from work. These programs include education and exercise as well as cognitive behavioural interventions to change pain perception. The assessment of the benefits of back belts for the prevention of back pain is based on results of high quality efficacy as well as effectiveness trials. Their results imply for the otherwise healthy working population no protective effect of back belts on time lost from work due to back pain, on the incidence of painful episodes or on days with impairment by back pain. So far there are no data from controlled trials that demonstrate the effectiveness of "lifting teams " in nursing care to prevent back pain or its consequences. However, results from uncontrolled pilot studies indicate a potential for effectiveness. Among "ergonomic interventions " three different approaches have to be distinguished: interventions addressing changes of the workplace setting, interventions addressing the individual's behaviour and combined interventions. Studies evaluating the effectiveness of setting interventions (modification of the physical workplace environment, changes of production processes, organisational changes) yield no dependable results. This conclusion is not based on indifferent trial results but rather on the lack of methodologically sound studies. Results from studies on ergonomic interventions addressing the individual confirm the conclusions drawn for exercise and educational measures. The most marked results are found in trials that examine the effectiveness of combined interventions in high risk groups and contain a strong participatory component. Hardly any of the trials studying the effects of ergonomic interventions satisfied methodological quality criteria that are accepted standard for clinical or public health intervention studies. There were no data allowing firm conclusions on the cost-effectiveness of interventions from any of the categories. Discussion The significance of the results of the assessment at hand is strongly limited by the comprehensiveness of the questions addressed. Reviewing the literature on the basis of (even systematic) review articles impairs the differentiated examination of the role of target groups, program contents, application and duration, effect sizes and context factors. While the methodological quality of the review articles is quite high, the quality of individual trials (even those included in the review papers) is highly variable. While most trials examining preventive interventions addressed at individuals satisfy at least some methodological requirements many studies dealing with setting interventions do not. Conclusions In conclusion, sound scientific evidence for the effectiveness and cost-effectiveness of back pain prevention in the workplace environment is still quite scarce. Further research should include: The development of interventions guided by the bio psychosocial model of back pain aetiology that combines individual prevention as well as measures addressing the workplace environment. The integration of results from basic ergonomic research into prevention concepts and the conduct of trials focussing outcomes with relevance to health. at the workplace setting. The conduct of qualitative studies to identify factors that impair the effectiveness of prevention programs (e. g. motivation, compliance, people skills). The integration of cost-effectiveness evaluations into all interventional studies.Hintergrund Angesichts ihrer weiten Verbreitung, ihrer gravierenden sozioökonomischen Folgen und der unbefriedigenden therapeutischen Optionen sind so genannte "unspezifische" Rückenschmerzen ein Störungsbild, das einen präventiven Ansatz zur Verringerung des Problems nahe legt. Die Konzeption von wirksamen präventiven Maßnahmen wird jedoch durch die unklare Ätiologie, die Multidimensionalität (biopsychosoziales Modell!) der bekannten Risikofaktoren und die Variabilität des häufig rezidivierenden Störungsbilds erschwert. Entsprechend heterogen sind die verbreiteten Präventionsansätze: Trainings- und Übungsprogramme, Schulungsmaßnahmen, ergonomische Anpassungen, Hilfsmittel (z. B. Stützgürtel) sowie multidimensionale Programme. Die Arbeitsplatzumgebung bietet sich aus zwei Gründen als "Setting" für Präventionsmaßnahmen an: zum einen wird ein großer Teil der Bevölkerung erreicht und zum anderen steht eine Reihe von Risikofaktoren in Zusammenhang mit beruflichen Tätigkeiten. Vor diesem Hintergrund soll das vorliegende "Assessment" folgende Fragen beantworten: Wie ist die quantitative und qualitative Literaturlage zur Thematik? Welche medizinische Wirksamkeit haben Maßnahmen, die in der Arbeitsplatzumgebung zur Prävention von Rückenschmerzen durchgeführt werden? Wie kosteneffektiv sind solche Maßnahmen? Gibt es Forschungsbedarf? Als Zielgrößen für die Wirksamkeit werden dabei in erster Linie Ausfallzeiten vom Arbeitsplatz sowie die Häufigkeit und Dauer von Rückenschmerzepisoden betrachtet. Methoden Grundlage für das "Assessment" bildet die, nach den methodischen Vorgaben von DAHTA aufgearbeitete, publizierte wissenschaftliche Literatur. Das Vorgehen bei den elektronischen Literaturrecherchen ist im Anhang dokumentiert, zusätzlich wurden Referenzlisten von Übersichtsarbeiten gesichtet. Die Bewertung der methodischen Studienqualität erfolgte mit der Checkliste der GSWG-TAHC (systematische Reviews, HTA-Berichte) bzw. mit dem Jadad-Score (randomisierte kontrollierte Einzelstudien). Aufgrund der hohen Zahl der gefundenen Publikationen basiert das "Assessment" in erster Linie auf Angaben, die systematischen Reviews zu entnehmen waren, ergänzt um die Ergebnisse (kontrollierter) später publizierter Einzelstudien. Aufgrund der geringen Menge verfügbarer ökonomischer Literatur wurde die Bewertung von ökonomischen Aspekten nicht als separater Berichtsteil geführt. Eine systematische Bewertung von ethischen, sozialen und juristischen Technologiefolgen wurde aus Resourcengründen nicht vorgenommen. Ergebnisse Für den Bereich Wirksamkeit von Trainings- und Übungsprogrammen kommt der überwiegende Teil der analysierten Studien zu positiven Ergebnissen. Angesichts der Heterogenität der in den Studien eingesetzten Programme, lässt sich anhand der vorliegenden Daten nicht feststellen, ob die positiven Effekte an eine bestimmte Art, Intensität oder zeitliche Dauer von Training gebunden sind. In der Kategorie Schulung und Information legen die verfügbaren wissenschaftlichen Daten nahe, dass Interventionen, die in Unterrichtsform auf reine Wissensvermittlung zu rückenassoziierten Themen zielen, für die Prävention von Rückenschmerzen am Arbeitsplatz ungeeignet sind. Rückenschulprogramme, die neben theoretischen Instruktionen ihren Schwerpunkt auf einen aktiven Übungsteil legen, haben möglicherweise kurzfristige positive Effekte auf die Inzidenz von neuen Rückenschmerzepisoden. Den für den Bereich Multidisziplinäre Programme gesichteten Studien lassen sich Hinweise entnehmen, dass Programme, die neben Training und Information verhaltenstherapeutische Elemente zur Änderung der Krankheitseinstellung enthalten, im Arbeitsplatzumfeld positive Effekte auf zukünftige Fehlzeiten vom Arbeitsplatz haben. Bisher liegen allerdings nur Informationen für Hochrisikogruppen vor. Die Bewertung von lumbalen Stützgürteln und -miedern kann sich auf Daten aus qualitativ hochwertigen Studien zur Wirksamkeit unter Studienbedingungen (Efficacy) als auch auf Ergebnisse zur Wirksamkeit unter Alltagsbedingungen (Effectiveness) stützen. In der Zusammenfassung legen die Ergebnisse die Schlussfolgerung nahe, dass lumbale Stützgürtel in der gesunden arbeitenden Bevölkerung keine positiven Effekte auf die Inzidenz von Rückenschmerzepisoden, auf Fehltage vom Arbeitsplatz oder auf die Inzidenz von Arbeitstagen mit Beeinträchtigung haben. Zur Wirksamkeit von "Lifting Teams" in der Krankenpflege sind derzeit keine Daten aus qualitativ hochwertigen kontrollierten Studien verfügbar. Die Ergebnisse von Pilotstudien deuten allerdings an, dass der Ansatz durchaus ein Potential zur Senkung der rückenbedingten Krankheitslast in der Berufsgruppe der Pflegekräfte besitzt. Bei den ergonomischen Präventionsansätzen ist zwischen Settingansätzen, individuellen Ansätzen und der Kombination von beiden zu differenzieren. Die Literaturlage zu reinen Settingansätzen (Modifikation der physikalischen Arbeitsplatzumgebung; Änderung von Produktionsabläufen; organisatorischen Umstrukturierungen) lässt keine belastbaren Schlussfolgerungen zu. Dabei beruht diese Schlussfolgerung nicht auf indifferenten Studienergebnissen, sondern auf dem Fehlen von Studien mit belastbaren Designs. Für die individuellen Ansätze, "körperliches Training" und "Schulungsmaßnahmen" bestätigen sich die oben getroffenen Schlussfolgerungen auch für Programme mit ergonomischen Inhalten. Die deutlichsten Erfolge sind in Hochrisikogruppen durch Programme zu erzielen, die Setting- und individuelle Ansätze miteinander kombinieren (multidimensionale Programme) sowie eine starke partizipatorische Komponente beinhalten. Kaum eine der in dieser Kategorie referierten Studien genügt den klinisch-epidemiologischen Qualitätsstandards, die in der klinischen Medizin, aber auch im Bereich "Public Health" an Interventionsstudien angelegt werden. Hier besteht ein erheblicher methodischer Weiterentwicklungsbedarf. Belastbare und konsistente gesundheitsökonomische Evaluationen sind für keinen der genannten Bereiche verfügbar. Diskussion Die Aussagekraft des vorliegenden "Assessments" wird stark limitiert durch die Breite der gewählten Fragestellung. Eine Verfahrensbewertung, überwiegend gestützt auf die Auswertung von Übersichtsarbeiten, verhindert eine differenzierte Auseinandersetzung mit den Zielgruppen für Präventionsmaßnahmen, konkreten Inhalten und Ablauf von Programmen, Effektstärken, sowie fördernden und limitierenden Kontextfaktoren. Die methodische Qualität der analysierten Übersichtsarbeiten ist überwiegend hoch, die methodische Qualität der Einzelstudien (auch der in den Übersichten enthaltenen) dagegen ist sehr variabel. Studien aus dem Bereich der Verhaltensprävention entsprechen am ehesten hohen klinisch-epidemiologischen Qualitätsstandards. Studien, die Settingansätze bewerten, erfüllen nur wenige klinisch-epidemiologische Qualitätskriterien. Schlussfolgerungen Insgesamt betrachtet, sind die wissenschaftlichen Erkenntnisse zur Wirksamkeit und Kostenwirksamkeit der Rückenschmerzprävention in der Arbeitsplatzumgebung immer noch relativ ungenau. Weiterer, inhaltlicher und methodischer Forschungsbedarf ist in mehreren Bereichen zu erkennen: Entwicklung von Präventionskonzepten, die sich am biopsychosozialen Modell der Rückenschmerzentstehung und -progression orientieren und die Maßnahmen der Individualprävention mit Settingansätzen verbinden. Die Integration von ergonomisch-wissenschaftlichen Erkenntnissen in die Präventionskonzepte und die Durchführung von Interventionsstudien mit gesundheitsrelevanten Zielgrößen. Die Entwicklung und Anwendung standardisierter Methoden zur Prüfung der Effektivität von Präventionsmaßnahmen, die Settingansätze enthalten. Qualitative Studien zur Klärung von Faktoren, die die Effektivität von Prävention limitieren (z. B. Motivation, Compliance, Arbeits- und Führungsstile). Die Anbindung von Kosteneffektivitätsanalysen an (alle) Interventionsstudien