L’Etat sanitaire en fusion : la genèse des agences régionales de santé, entre contraintes institutionnelles et contingences politiques

L’Etat sanitaire français est classiquement représenté comme un acteur administratif faible. D’origine relativement récente, l’administration sanitaire s’est historiquement caractérisée par sa fragmentation. D’une part, la gestion des fonds de l’assurance maladie était assurée par la Sécurité sociale, ne laissant à l’administration de la santé que les fonctions de tutelle sur les caisses, les établissements sanitaires et sociaux et de conduite de la politique de santé publique. D’autre part, les services déconcentrés de l’Etat étaient cloisonnés et peu hiérarchisés du point de vue territorial. Cette faiblesse administrative était la conséquence de la tutelle inversée exercée par des intérêts sectoriels puissants. A compter des années 1990, le réinvestissement par l’Etat de ses fonctions régaliennes en matière de santé s’est concrétisé par un fort dynamisme institutionnel. Si de nombreuses agences sanitaires ont été créées selon les injonctions du NPM, le processus marquant est celui des fusions. Les State capacities se renforcent en déployant de nouvelles institutions, de nouveaux instruments d’action publique mais aussi en fusionnant les services de l’Etat et de l’Assurance maladie, structurellement faibles face aux stratégies des acteurs locaux de la santé. La création, en 2009, des agences régionales de santé, est une étape essentielle de ce processus de fusion. La communication retracera les concurrences et les alliances qui ont présidé à l’élaboration de ce format administratif inédit, tout comme elle esquissera les logiques politiques et administratives qui structurent la mise en œuvre, au niveau régional, de ces fusions dans un contexte budgétaire très tendu et sous la pression de la Révision générale des politiques publiques, dont la loi de 2009 portant la création des ARS est la déclinaison sanitaire.The French health state is traditionally depicted as a weak administrative actor. Relatively recent, the health administration has historically been characterized by fragmentation. On the one hand, the management of sickness funds was provided by Social Security, leaving the State the functions of supervision over sickness funds, hospitals, social structures and the conduct of the public health policy. On the other hand, the local state authorities were fragmented and not hierarchical organized. This administrative weakness was the other side of the powerful sectoral interests. Beginning in the 1990s, the reinvestment by the state of its regulatory functions in health took the form of a strong institutional dynamism. While the creation of many health agencies was inspired by the NPM, the noteworthy process is administrative mergers. The State capacities develop through the deployment of new institutions, new instruments of public policy but also by merging the state services and sickness funds, structurally weak against the strategies of local health. The creation, in 2009, of Regional Health Agencies, is an essential step in this process of mergers. The paper depicts the rivalries and alliances that led to the development of this unique administrative format, as it will outline the political and administrative logics that structure the implementation, at the regional level, of such mergers in a context of a very tight budget and under the pressure of the general policy review, which the 2009 law introducing the creation of ARS is the consequence for health sector