Reaaliaikainen dokumentointi hoitotyössä

Opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää hoitohenkilökunnan ajatuksia reaaliaikaisen dokumentoinnin toteuttamisesta hoitotyössä. Opinnäytetyön tehtävänä oli selvittää mitä reaaliaikainen dokumentointi tarkoittaa hoitohenkilökunnan mielestä, miten dokumentointi toteutuu ja miten sitä voitaisiin kehittää tulevaisuudessa. Tavoitteena oli tuottaa materiaalia sairaalan käyttöön. Opinnäytetyön aihe oli Tampereen kaupungin tilaama. Menetelmä on kvalitatiivinen ja aineisto koostuu kolmesta teemahaastattelusta. Haastattelut toteutettiin kahdella eri vuodeosastolla kahdessa toimipisteessä. Aineisto analysoitiin kvalitatiivisen sisällönanalyysin mukaan. Teoreettiset lähtökohdat valittiin työelämän tarpeiden pohjalta sekä kirjallisuudesta esiin nousseiden teemojen perusteella. Lähtökohdiksi valikoitui dokumentoinnin toteuttaminen hoitotyössä, reaaliaikainen dokumentaatio sekä potilaslähtöinen hoitotyö. Tuloksista nousi esille useita dokumentoinnin toteutumiseen sekä reaaliaikaisuuteen vaikuttavia tekijöitä. Aineiston perusteella suurimpia ulkoisia tekijöitä olivat käytettävissä oleva aika, potilaan läsnäolo, teknologia sekä työympäristö, jotka vaikuttivat sekä edistävällä että vaikeuttavalla tavalla dokumentointiin. Dokumentoinnin toteutumisessa sekä dokumentoinnin reaaliaikaisuudessa oli havaittavissa eroja haastateltavien välillä, jokaisella oli oma tapansa toimia. Toimipisteiden kirjaamiskäytäntöjen ohjeistuksissa oli eroja, jotka vaikuttivat tuloksiin. Aineiston perusteella reaaliaikaiseksi dokumentoinniksi miellettiin heti tai lyhyen ajan sisällä hoitokontaktin jälkeen tapahtunut dokumentointi. Dokumentoinnin reaaliaikaisuudella koettiin olevan suora yhteys dokumentoinnin laadukkuuteen, ja laadukas dokumentointi miellettiin tärkeäksi osaksi potilaan hoitoa ja hoidon toteuttamista. Haasteita dokumentointiin toivat kiire potilastyössä, dokumentointivälineiden riittämättömyys sekä potilastietojärjestelmien käyttö. Edistävinä tekijöinä mainittiin rauhallinen ympäristö dokumentointia varten sekä kollegiaalinen tuki. Esiin nousseita kehitysideoita oli teknologian suurempi hyödyntäminen, teknologian helppokäyttöisyys sekä dokumentoinnin samankaltaistaminen. Johtopäätöksinä tulosten perusteella voidaan sanoa, että hoitohenkilökunnalla on pyrkimys ja halu dokumentoida mahdollisimman reaaliaikaisesti. Jatkotutkimusehdotuksiksi nousi mobiilidokumentoinnin toteuttaminen, potilaan osallistaminen dokumentointiin sekä dokumentoinnissa hyödynnettävän teknologian kehittäminen. Näitä aiheita tutkimalla reaaliaikaista dokumentointia pystyisi kehittämään tulevaisuudessa.This thesis was conducted in order to find out how nurses feel about real-time documentation. This thesis aims to clarify what nurses think about real-time documentation, how it is executed in practice and how it could be improved in the future. The goal was to produce useful material for the client hospital to use. The subject of the thesis was a client order by the city of Tampere. This thesis is qualitative, and the method used was a semi-structured interview. The interviews were conducted in two different wards in two different hospitals. The material was analyzed in the manner of qualitative content analysis. The theoretical starting points were determined by the demands of our client and themes brought up from the literature. The most central starting points became the execution of documentation in nursing, real-time documentation and patient centered nursing. The results revealed several different components that had effect on the execution of documentation and the ability to conduct it in real-time. The most important factors affecting the documentation both positively and negatively seemed to be the amount of time at hand, the presence of the patient, technology and the working environment. There were noticeable differences between the interviewees, both in the execution of documentation and in the ability to conduct the documentations in real-time. Real-time documentation was thought to correlate with the quality of the documentation, and the quality of the documentation was thought of as an important part of patients’ treatment and the execution of the treatment. The haste in care work, the lack of documentation equipment and the use of patient report systems added challenges to the documentation process, whereas a peaceful environment for documentation and collegial support were seen to have a positive impact. A wider utilization of technology and the accessibility of technology together with standardized documentation were seen as potential improving points. In conclusion based on the results it can be determined that health care workers thrive for the best real-time documentation possible. The execution of mobile documentation, including the patient in the documentation process and the development of the documentation equipment used came up as the most central suggestions for potential follow up studies. In the future real-time documentation could be improved by studying these themes