Kirjaaminen ensihoidossa, opiskelumateriaalin kehittäminen ensihoidon tutkinto-ohjelmaan

Opinnäytetyön tarkoituksena on kuvata kirjaamista ensihoidossa sekä kehittää tähän liittyvää opiskelumateriaalia Metropolia Ammattikorkeakoulun ensihoidon tutkinto-ohjelman opiskelijoille. Tavoitteena on opiskelijoiden taitojen karttuminen ensihoitokertomuksen kirjaamisessa sekä käytänteiden yhtenäistäminen näyttöön perustuvan tarpeen mukaisesti. Ensihoidossa kirjaamisella tarkoitetaan ensihoitokertomusta, jossa viralliseen asiakirjaan kerrotaan potilaan sairastumisen tai vammautumiseen liittyvistä alkutapahtumista, voinnin tilasta, annetuista hoitotoimenpiteistä ja vasteesta sekä olotilat, joissa potilas kohdataan. Ensihoitokertomus on käytettävissä potilastiedon arkistosta muiden potilaskertomusasiakirjojen tapaan. Aikaisempien tutkimusten tulokset osoittivat, että ensihoitokertomus koetaan käytettävyydeltään tehokkaaksi päätöksenteon pohjaksi ja sitä käytetään usein osana potilaan hoitoa. Ensihoitokertomus täydentää henkilöstön antamaa suullista raporttia sekä toimii juridisena hoidon dokumenttina. Potilastietoja ja organisaatioiden toimintaa kuvaavia tietoja kerätään silti tällä hetkellä ilman valtakunnallista yhtenäisyyttä ja aikaisempien ensihoitokertomusten sisältöä tutkivien raporttien mukaan esimerkiksi elintoimintojen seurannan tunnuslukutietoja puuttui aineistosta lukumääräisesti paljon. Opinnäytetyö on luonteeltaan toiminnallinen opinnäytetyö ja se toteutettiin kaksiosaisena. Ensimmäisessä osassa tehtiin kirjallisuuskatsaus aiheeseen liittyvästä tutkimustiedosta, jonka pohjalta muodostettiin kuvaus kirjaamisesta yleensä terveydenhuollossa sekä tarkemmin ensihoidossa. Toiseen vaiheeseen kuului opiskelumateriaalin kehittäminen ensihoidon tutkinto-ohjelman opiskelijoille. Koulutusmateriaali koostuu kirjaamisen SOP-prosessikaaviosta sekä PowerPoint - esityksestä, jossa käydään läpi ensihoidon kirjaamisen teoreettinen osuus yhdessä muutamien harjoitustehtävien kanssa. Johtopäätöksenä voidaan todeta, että kirjaamisella on jatkuvasti entistä suurempi merkitys potilaan jatkohoidon kannalta sekä oikeudenturvan näkökulmasta. Potilasasiakirjoihin kirjattu tieto voi toimia myös tulevaisuuden tutkimusten hoidon laadun mittarina. Tämänhetkistä aineistoa aiheesta on melko vähän ja on sen vuoksi tärkeää, että potilasasiakirjoihin dokumentointi ja sitä säätelevät lait sekä asetukset otetaan ensihoidon tutkinto-ohjelmassa huomioon opiskelijoiden taitojen edistämisessä ja mahdollisesti käytäntöjen yhdenmukaistamisessa ainakin niiltä osa-alueilta, jotka aikaisemmissa tutkimuksissa nähtiin ensihoitokertomuksissa puutteellisina.The purpose of this functional final project was to describe patient documentation in Finnish emergency care and develop a study material for emergency care students of Metropolia University of Applied Sciences, Helsinki, Finland. The aim of this functional final project was to increase the patient documentation skills of emergency care students as well as to harmonize practices according to evidence-based needs. In emergency care patient care documentation refers to the EMS Incident Report. It is an official document, which includes patient onset of illness or injury as well as management measures patient has and responses to them. The report also documents conditions in which the patient has encountered. Like other patient history books, the EMS incident report is available from the patient data archive. Results of previous studies showed that the EMS incident report is an effective decision-making tool and is often used as a part of patient care. EMS incident report complements the verbal report provided by the staff and acts as a legal treatment document. Patient data and organization activity are currently collected without national unity and the contents of previous emergency reports, for example, the number of vital signs monitoring data was missing. This functional final project was made in two separate parts. First part of this functional final project was to describe patient documentation in Finnish healthcare and emergency care, based on a literature review of studies made about patient care recording. The second stage was to develop a study material for emergency care students. Study material consists of a SOP- process chart together with PowerPoint presentation, which includes the theoretical part of documentation in emergency care with some practical tasks. Conclusion of this functional final project demonstrates, that patient documentation has more important meaning in emergency care, considering patients follow-up care and legal protection. Data documented in patient records may also be used in future studies of healthcare quality control. Material for this functional final project was found marginally, why it is important to give attention to improve skills of emergency care students in patient records documentation and laws regulating it at least at the parts, that evidence-based studies show shortcomings in as well as to harmonize practices