Valvoplastia mitral percutânea com balao de Inoue versus Comissurótomo metálico : resultados imediatos e seguimento de 6 meses e 3 anos de um estudo randomizado.

Orientador : Ronaldo da Rocha Loures BuenoTese (doutorado) - Universidade Federal do Paraná, Setor de Ciencias da SaúdeResumo: Valvoplastia mitral percutânea (VMP) é a segunda intervenção mais comum realizada em laboratórios de hemodinâmica a nível mundial. Os resultados imediatos e tardios do procedimento utilizando o balão de Inoue (BI) estão bem estabelecidos, e este dispositivo se tornou o padrão-ouro para este tipo de intervenção. O comissurótomo metálico (CM) é uma técnica alternativa para realização de VMP. Sendo metálico, este dispositivo pode ser reesterilizado e reutilizado com segurança, diminuindo os custos do procedimento. Os resultados imediatos e a evolução a curto prazo após VMP com esta técnica estão também bem definidos, mas não há trabalhos randomizados que comparem a evolução dos pacientes a médio prazo com ambas as técnicas. Este estudo foi desenhado no intuito de comparar os resultados imediatos e de seguimento clínico e ecocardiográfico a curto (6 meses) e médio prazos (3 anos) após VMP utilizando a técnica do BI ou do CM. Cinqüenta pacientes consecutivos com estenose mitral reumática moderada ou severa (área valvar mitral - AVM II (New York Heart Associatiorí) foram randomizados para a realização de VMP utilizando a técnica do BI (n=27, idade média = 37,3±11,9 anos) ou do CM (n=23, idade média = 39,9±11,1 anos). Não houve diferenças significativas entre os grupos no tocante às características clínicas, ecoescore de Wilkins ou AVM préintervenção. O índice de sucesso, definido pela obtenção de uma AVM >1,5 cm2, na ausência de insuficiência mitral (IM) > 2/4 (classificação de Sellers) foi de 100% no grupo do BI e 91,3% no grupo do CM - 2 pacientes deste grupo desenvolveram IM grau 3/4, requerendo intervenção cirúrgica eletiva. A AVM final média foi maior no grupo do CM (2,17±0,13 cm2 x 2,00±0,36 cm2, p=0,04), mas no seguimento de 6 meses e 3 anos esta diferença não foi mais estatisticamente significativa (respectivamente, 2,06±0,27 cm x 1,98±0,38 cm2, p=0,22, e 1,86+0,32 cm2 x 1,87±0,34 cm2, p=0.89). Este achado sugere que o estiramento do anel valvar seja um importante mecanismo de dilatação com o CM. Completou-se o seguimento tardio em 83,3% dos 48 pacientes elegíveis. A exceção de 1, todos estavam em CF I ou II. A deterioração funcional do único paciente em CF III se devia a um quadro de miocardite, porém estavam mantidos os bons resultados iniciais da intervenção. Não houve óbitos ou eventos embólicos. Um paciente do grupo do BI foi submetido tardiamente a troca valvar mitral devido a IM progressiva. Três pacientes do grupo do CM e 2 do grupo do BI (p=0,65) evoluíram com reestenose da valva mitral - um deles, em CF II, foi submetido a nova VMP, e os outros 4, em CF I, mantiveram tratamento clínico. Em conclusão, a realização de VMP tanto pela técnica do BI como do CM é segura, eficaz e possibilita excelente evolução a curto e médio prazos. Em comparação com o BI, obtém-se após VMP com o CM uma maior AVM inicial, mas após 6 meses e após 3 anos de seguimento não há mais diferença significativa. A taxa de reestenose com ambas as técnicas é igualmente baixa após 3 anos.Abstract: Percutaneous mitral valvuloplasty (PMV) is the second most common intervention performed in catheterization laboratories worldwide. The immediate and long-term results of the procedure using the Inoue balloon (IB) are well established, and this device has become the gold standard in this kind of intervention. The metallic commissurotome (MC) is an alternative technique for PMV. Being metallic, this device can be safely resterilized and reused, lowering the costs of the procedure. The immediate and short-term results after PMV using this technique are also well defined, but there are no randomized trials with a longer outcome of both techniques. This study was designed to compare the immediate results and short- (6 months) and medium-term (3 years) clinical and echocardiographic follow-up (FU) of PMV using either the IB or the MC techniques. Fifty consecutive patients with moderate or severe rheumatic mitral stenosis (mitral valve area - MVA II (New York Hesrt Association) were randomly assigned to PMV using the IB (n=27, mean age=37.3±l 1.9 years) or the MC (n=23, mean age=39.9±l 1.1 years) technique. There were no significant differences between the groups regarding baseline clinical characteristics, Wilkins' score or MVA pre-intervention. The oy success rate, defined as obtaining a MVA >1.5 cm with no mitral regurgitation (MR) >2/4 (Sellers' classification) was 100% in the IB group and 91.3% in the MC group (p=0.15)- 2 patients in this group developed MR grade 3/4, requiring elective surgery. The mean final MVA was bigger in the MC group (2.17±0.13 cm2 x 2.00±0.36 cm2, p=0.04), but after 6- month and after 3-year FU this difference was not statistically significant anymore (respectively, 2.06±0.27 cm2 x 1.98±0.38 cm2, p=0.22, and 1.86±0.32 cm2 x 1.87±0.34 cm2, p=0.89). This finding suggests valve stretching as an important mechanism of valve dilation with the MC. From the 48 eligible patients, complete FU was obtained in 83,3%. All except one were in FC I or II. The functional deterioration of the only patient in FC III was due to myocarditis, but she mantained the initial good results from the intervention. There were no deaths or embolic events. One patient in the IB group underwent late valve replacement because of progressive MR. Three patients in the MC group and 2 patients in the IB group (p=0.65) developed mitral valve restenosis - one of them, in FC II, underwent repeat PMV and the other 4, in FC I, were clinically followed. In conclusion, PMV performed either with the IB or the MC technique is safe, effective and provides excellent short- and medium-term outcomes. The MC provides greater immediate MVA than the IB after PMV, but after 6 months and after 3 years of FU the difference was no longer significant. The restenosis rate with both techniques are similarly low after 3-year FU