Avaliação da reserva ovariana na salpingectomia profilática em mulheres na pré menopausa, na prevenção do câncer de ovário

Orientador : Prof. Dr. Almir Antônio UrbanetzCoorientador : Prof. Dr. Rafael Frederico BrunsDissertação (mestrado) - Universidade Federal do Paraná, Setor de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Tocoginecologia. Defesa : Curitiba, 24/03/2017Inclui referências : f. 69-76Resumo: Introdução: Apesar do câncer de ovário não ser o tumor maligno ginecológico mais comum, ele é o de maior letalidade. Infelizmente a maioria dos casos de câncer de ovário são diagnosticados em estadios avançados. Isto ocorre pois até o presente momento todos os programas de rastreamento precoce falharam. Novas teorias sobre a origem do câncer do ovário tem sido descritas e investigadas e sugerem que não é no ovário que a doença se inicia e sim nas tubas uterinas. Essas teorias trazem novas perspectivas para o diagnóstico precoce e a prevenção deste agressivo tumor, através da salpingectomia profilática. Porém não está claro se realizar a salpingectomia profilática tem qualquer impacto sobre a reserva ovariana. A reserva ovariana é estimada pela combinação de certos parâmetros clínicos e endocrinológicos e de medidas ultrassonográficas. Não há um consenso sobre qual combinação de parâmetros tem o melhor valor preditivo. A concentração basal do hormônio folículo estimulante (FSH) é a medida mais simples e ainda mais amplamente aplicada da reserva ovariana. O número de folículos antrais no início da fase folicular também se correlaciona diretamente com a reserva ovariana. Apesar disso, a contagem de folículos antrais (CFA), como medida da reserva ovariana, também está sujeita a variações devido a diferenças intra e interobservador. Objetivos: Avaliar se a salpingectomia profilática em mulheres no menacme, altera a reserva ovariana; e se a contagem de folículos antrais é um método reprodutível intra e interobservador. Métodos: Participaram deste estudo as pacientes provenientes dos Ambulatórios do Complexo Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (CHC/ UFPR). Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do CHC/UFPR . Este estudo de coorte prospectivo foi realizado no período de maio de 2015 a janeiro de 2017. As pacientes incluídas na pesquisa, fizeram avaliação hormonal laboratorial com FSH e estradiol (E2) e estudo ultrassonográfico com CFA, no pré operatório e após três meses do procedimento cirúrgico. As pacientes foram submetidas a salpingectomia bilateral (SB), preservando cuidadosamente a vascularização do ovário. Para avaliar a reprodutibilidade do método de CFA através do ultrassom bidimensional (2 D), foram feitas duas formas de avaliação, uma considerando cada ovário como uma unidade de análise e outra considerando o somatório dos folículos nos dois ovários para analisar a reserva ovariana para cada paciente. Os ovários foram avaliados duas vezes por cada investigador, com intervalo de três meses (Tempo 1 e Tempo 2), sem nenhuma ordem específica e com identificações distintas, para avaliar a variação intra e interobservador. Resultados: Foram incluídas nove pacientes no menacme com idade media de 33 anos e desvio padrão 4,26. Não houve diferença estatisticamente significativa na avaliação da modificação da reserva ovariana através diferença (?) entre os valores pós e pré operatórios de FSH e da CFA. Os valores pré e pós cirúrgicos foram homogêneos para ?FSH (-1,125 UI/ L, p = 0,260) e ?CFA (- 0,339 folículos antrais, p = 0,735). Foram avaliados 12 exames ultrassonográficos contendo as imagens dos dois ovários de uma mesma paciente para verificar a reprodutibilidade intra e interobservador. A concordância destas avaliações através do índice de Kappa foi de 0,824 (p = 0,004) para o Juiz A no Tempo 1 em relação ao Tempo 2, de 1,0 (p = 0,001) para o Juiz B no Tempo 1 em relação ao Tempo 2, de 1,0 (p= 0,001) entre os dois Juízes no Tempo 1 e de de 0,824 (p = 0,004) entre os dois Juízes no Tempo 2, demonstrando tratar-se de um método reprodutível intra e interobservador para avaliação da reserva ovariana. Conclusão: A demonstração de que a função ovariana foi avaliada através de métodos confiáveis e que a realização da salpingectomia profilática não modifica a reserva ovariana vem corroborar para as novas orientações quanto às medidas para a prevenção do câncer de ovário. Palavras-chave: Salpingectomia profilática, Câncer de ovário, Tubas uterinas, Reserva ovariana, Contagem de folículos antraisAbstract: Introduction: Although ovarian cancer is not the most common gynecological malignancy, it is the most lethal. Unfortunately, most cases of ovarian cancer are diagnosed in advanced stages. It occurs because until now all screening programs have failed. New theories about the origin of ovarian cancer have been described and investigated and suggest that it is not in the ovary that the pathology starts but rather in the fallopian tubes. These theories provide new perspectives for early diagnosis and prevention of this aggressive tumor, through prophylactic salpingectomy. However, it is unclear whether performing prophylactic salpingectomy has any impact on the ovarian reserve. The ovarian reserve is estimated by the combination of certain clinical and endocrinological parameters and ultrasound measurements. There is no consensus on which combination of parameters has the best predictive value. The basal follicle stimulating hormone (FSH) concentration is the simplest and most widely applied measure of the ovarian reserve. The number of antral follicles at the beginning of the follicular phase also correlates directly with the ovarian reserve. Despite this, antral follicle count (AFC), as a measure of ovarian reserve, is also subject to variations due to intra and interobserver differences. Objectives: To evaluate whether prophylactic salpingectomy in premenopausal women alters the ovarian reserve; And whether the antral follicle count is a reproducible intra and interobserver method. Methods: Patients from the Complex Clinics Hospital Federal University of Paraná (CHC/ HC / UFPR) participated in this study. This study was approved by the Research Ethics Committee (CEP) of CHC / UFPR. This prospective study was performed from May 2015 to January 2017. The patients included in the study performed laboratory hormonal evaluation with FSH and estradiol (E2) and ultrasonographic study with AFC, in the preoperative period and after three months of the surgical procedure. The patients underwent bilateral salpingectomy (BS), carefully preserving the vascularity of the ovary. To evaluate the reproducibility of the AFC method through two-dimensional (2D) ultrasound, two forms of evaluation were made, one considering each ovary as a unit of analysis and another considering the sum of the follicles in the two ovaries to analyze the ovarian reserve for each patient. The ovaries were evaluated twice by each investigator at intervals of three months (Time 1 and Time 2), without any specific order and with different identifications to evaluate intra and interobserver variation. The Kappa index was used to verify the concordance of the analyzes. Results: Nine pre menopausal patients were included with mean age of 33 years and standard deviation 4.26. There was no statistically significant difference in the evaluation of the ovarian reserve change through difference (?) between the post and preoperative FSH and AFC values. Pre and postoperative values were homogenous for ?FSH (-1.125 IU / L, p = 0.260) and ?AFC (-0.339 antral follicles, p = 0.735). Twelve ultrasound examinations containing the images of the two ovaries of the same patient were evaluated to verify intra and interobserver reproducibility. The agreement of these assessments by the Kappa index was 0.824 (p = 0.004) for Judge A at Time 1 in relation to Time 2, from 1.0 (p = 0.001) for Judge B at Time 1 in relation to Time 2, of 1.0 (p = 0.001) between the two Judges at Time 1 and 0.824 (p = 0.004) between the two Judges at Time 2, demonstrating that it is a reproducible intra and interobserver method for the evaluation of the reserve Ovarian. Conclusion: The demonstration that the ovarian function was evaluated through reliable methods and that the prophylactic salpingectomy does not modify the ovarian reserve confirms the new guidelines regarding measures for the prevention of ovarian cancer. Keywords: Prophylactic salpingectomy, Ovarian neoplasms, Fallopian tubes, Ovarian reserve, Antral follicle count