Desenvolvimento e avaliação de um sistema para caracterização de serviços farmacêuticos clínicos : Projeto DEPICT

Orientador : Prof. Dr. Cassyano Januário CorrerCoorientador : Prof. Dr. Fernando Fernández-LlimósTese (doutorado) - Universidade Federal do Paraná, Setor de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas. Defesa: Curitiba, 02/07/2015Inclui referências : f. 234-238Área de concentração: Insumos, medicamentos e correlatosResumo: ANTECEDENTES: Os serviços farmacêuticos clínicos (SFC), na maioria das situações, consistem em intervenções de saúde complexas, o que torna difícil a identificação dos seus componentes. Esta complexidade contribui para uma descrição insuficiente dos SFC na maioria dos estudos clínicos publicados, o que, por sua vez, dificulta a implementação destes serviços no "mundo real". Em meta-análises de ensaios clínicos randomizados controlados (ECRC) este fato ocasiona também uma importante fonte de heterogeneidade, limitando a confiabilidade dos resultados desses estudos. Considerando estes aspectos, em 2012 foi desenvolvida e validada a primeira versão de uma ferramenta para identificação e caracterização dos componentes dos SFC, denominada DEPICT (Descriptive Elements of Pharmacist Intervention Characterization Tool). O objetivo do DEPICT é padronizar a forma como os SFC podem ser reportados nos estudos clínicos e facilitar a transposição dessas intervenções da literatura científica para os serviços de saúde. Com a utilização desta ferramenta, observou-se a necessidade de aperfeiçoar a sua estrutura e ampliar o seu número de itens, a fim de incluir todos os componentes passíveis de integrar qualquer tipo de SFC. OBJETIVOS: O objetivo principal deste trabalho foi desenvolver uma versão aprimorada do DEPICT e, com a nova versão da ferramenta, caracterizar todos os SFC já avaliados em ECRC publicados. Adicionalmente, associações entre componentes dos SFC e a obtenção de desfechos positivos em saúde foram analisadas, considerando estudos voltados a pacientes com fatores de risco cardiovasculares. MÉTODOS: Para o desenvolvimento e validação da nova versão da ferramenta, o primeiro passo foi reunir um pool de ECRC, que contivesse uma grande diversidade de SFC avaliados nestes ensaios. Para isso, inicialmente foi realizada uma overview de revisões sistemáticas, sendo buscadas aquelas publicadas no período de 2000 a 2010 no MEDLINE (PubMed), com a posterior extração dos ECRC incluídos nestas revisões. A versão aprimorada do DEPICT foi construída a partir da análise de conteúdo dos SFC descritos pelos autores nestes estudos. Os diferentes componentes dos SFC foram convertidos em itens do instrumento, que foi então validado por meio da sua aplicação por dois revisores independentes a uma amostra dos ECRC. Adicionalmente, foi conduzida uma revisão sistemática de ECRC (revisão de estudos primários) publicados desde os anos 1970 até julho de 2013, indexados nas bases de dados MEDLINE (PubMed), SCOPUS, SCIELO ou DOAJ. Nesta revisão, foram incluídos ECRC que tenham abordado o impacto dos SFC sobre indicadores da qualidade do processo de uso de medicamentos ou resultados clínicos, humanísticos ou econômicos. Posteriormente, por meio da aplicação da ferramenta DEPICT em todos esses ECRC, puderam ser discriminados os componentes dos serviços clínicos providos aos pacientes e/ou profissionais de saúde reportados pelos autores, e comparados os SFC ofertados em diferentes países e espaços temporais. Adicionalmente, o impacto dos SFC sobre desfechos em saúde foi avaliado por meio da realização de meta-análises, utilizando-se como exemplo os fatores de risco associados ao desenvolvimento de doença cardiovascular. RESULTADOS: Considerando a somatória dos ECRC obtidos por meio da overview e da revisão sistemática de estudos primários, foram incluídos 520 artigos, correspondentes a 439 estudos, nos quais foram reportados 495 SFC. O perfil de SFC providos em distintas regiões e espaços temporais foi significativamente diferente, sendo dependente das regulamentações e capacidade estrutural dos países em diferentes épocas. A versão aprimorada do DEPICT, nomeada DEPICT 2, demonstrou ser uma ferramenta confiável, apresentando concordância quase perfeita entre os revisores, com valor médio de PABAK de 0,87 (IC 95% 0,85-0,89) e valor médio de CCI de 0,88 (IC 95% 0,62 - 1,14). Nas meta-análises realizadas, os SFC tiveram um impacto significativo na redução das concentrações séricas de colesterol total (CT) (p<0,001), LDL-c (p<0,001), triglicerídeos (p<0,001), hemoglobina glicada (HbA1c) (p<0,001) e glicemia em jejum (p<0,001). Os resultados também foram favoráveis ao serviço farmacêutico na redução da pressão arterial sistólica (PAS) (p<0,001) e diastólica (PAD) (p<0,001), do índice de massa corporal (p<0,001) e no controle do LDL-c (p=0,01), CT (p<0,001), HbA1c (p=0,005) e da PA (p<0,001), bem como na mudança do comportamento tabágico (p<0,001). Não foi detectada diferença significativa entre os grupos intervenção farmacêutica e controle (cuidado usual) para os desfechos de aumento das concentrações de HDL-c (p=0,008), redução do peso corporal (p=0,15) e da circunferência abdominal (p=0,28). Foi observada uma heterogeneidade substancial na maioria das meta-análises realizadas, a qual não sofreu redução importante após a realização de várias análises de subgrupos. As medidas de efeito mantiveram-se estatisticamente favoráveis ao grupo intervenção na maioria dos subgrupos formados. Não foi encontrada associação estatística entre nenhum componente específico dos SFC e a obtenção de melhores desfechos em saúde, com medidas de efeito superiores à medida meta-analítica global. CONCLUSÕES: A utilização do DEPICT como guia aos autores dos estudos na descrição dos serviços farmacêuticos clínicos, permitirá uma melhor comparabilidade entre os SFC investigados e uma maior reprodutibilidade destes na prática clínica. Além disso, aumentará a aplicabilidade da evidência gerada por meio de meta-análises desenvolvidas na área farmacêutica, as quais poderão apresentar resultados mais consistentes. Pesquisas adicionais deverão ser conduzidas na tentativa de identificar quais componentes dos serviços farmacêuticos clínicos são essenciais na obtenção de desfechos positivos. Palavras-chave: Serviços farmacêuticos clínicos; intervenções de saúde complexas; DEPICT; revisão sistemática; meta-análise.Abstract: BACKGROUND: Clinical pharmacy services (CPS), in most situations, consist of complex health interventions, making difficult the identification of its components. This complexity contributes to the insufficient description of CPS by the authors of clinical trials published which hinders the implementation of these services in the "real world". In meta-analysis of randomized controlled trials (RCTs) this factor also leads to an important source of heterogeneity, limiting the reliability of the studies' results. Considering these aspects, in 2012 was developed and validated the first version of a tool created to identify and characterize the CPS components, named DEPICT (Descriptive Elements of Pharmacist Intervention Characterization Tool). The DEPICT goal is standardize the format that the CPS can be reported in the clinical studies and facilitate the implementation of these interventions of the scientific literature on health services. By using this tool, it was observed the need of structural optimization and increase the number of items, in order to include all components which may integrate any type of CPS. OBJECTIVES: The central goal of this research was to develop an enhanced version of DEPICT and, with this new version, characterize all CPS already evaluated in published RCTs. In addition, associations among CPS components and the achievement of positive health outcomes were analyzed considering studies focused on patients with cardiovascular risk factors. METHODS: To develop and validate the new version of the tool, the first step was to gather a pool of RCTs that contains a large diversity of CPS assessed in these studies. For this, initially it was performed one overview of systematic reviews, being searched SR published from 2000 to 2010 in MEDLINE (PubMed) and subsequent extraction of RCTs included in the reviews. The enhanced DEPICT version was constructed from the content analysis of CPS described by the authors in these studies. The different CPS components were converted in items of the tool, which was then validated through its application by two independent reviewers to a sample of RCTs. Additionally was conducted a systematic review of RCTs (review of primary studies) published since the 70s until July 2013, indexed in the databases MEDLINE (PubMed), SCOPUS, SCIELO or DOAJ. In this systematic review were included RCTs that addressed the impact of CPS whether on indicators of the medication use process or clinical, humanistic or economic outcomes. Posteriorly, by applying the DEPICT tool in all RCTs recovered, could be discriminated the clinical services components provided to the patients and/or health care professionals reported by the authors, and compared the CPS offered in different countries and timelines. Additionally, was assessed the impact of CPS on health outcomes through the meta-analysis performance, using as example the risk factors associated with the development of cardiovascular disease. RESULTS: Considering the sum of RCTs obtained through the overview and systematic review of primary studies were included 520 articles comprising 439 studies reporting 495 CPS. The profile of CPS provided in distinct regions and timelines was statistically different, being dependent of regulamentations and structural capacity of countries at different times. The enhanced DEPICT version, named DEPICT 2, proved to be a reliable tool, with almost perfect concordance among the reviewers, with a mean PABAK value of 0.87 (CI 95% 0.85-0.89) and a mean ICC value of 0.88 (CI 95% 0.62-1.14). In the meta-analysis performed, the CPS showed a statistically significative impact on the parameters of reduction of total cholesterol (TC) (p<0.001), LDL-c (p<0.001), triglycerides (p<0.001), glycated hemoglobin (HbA1c) (p<0.001) and fasting plasma glucose (p<0.001). The results also were favorable to the pharmacist interventions in the reduction of systolic blood pressure (SBP) (p<0.001), diastolic blood pressure (DBP) (p<0.001), body mass index (p<0.001) and control of LDL-c (p=0.01), TC (p<0.001), HbA1c (p=0.005), BP (p<0.001) and change in smoking behavior (p