The influence of the frequency of peripapillary bleedings on the progression of chronic open angle glaucoma

Hintergrund und Ziele Das Glaukom ist eine Erkrankung, die meist in Zusammenhang mit einem erhöhten Augeninnendruck auftritt und progredient aufgrund einer Sehnervenzerstörung zu einer Sehverschlechterung führt. Im Zusammenhang mit dem Glaukom kann man im Laufe der Erkrankung häufig Papillenrandblutungen beobachten. Diese sind sehr spezifisch für das Glaukom, da sie bei fast keinen anderen Erkrankungen auftreten. Allerdings treten sie nicht bei jedem Patienten, der an einem Glaukom leidet, auf. Oft sind Papillenrandblutungen ein Zeichen einer fortschreitenden Optikusatrophie im Rahmen eines Offenwinkelglaukoms und gehen meistens im Verlauf der Erkrankung mit einer Sehverschlechterung einher. Da Papillenrandblutungen im Allgemeinen mit einer Sehverschlechterung assoziiert sind, soll in dieser Arbeit untersucht werden, ob die Häufigkeit von Papillenrandblutungen Einfluss auf den Verlauf nimmt. Es wird in dieser medizinischen Dissertation untersucht, ob das gehäufte Autreten von Papillenrandblutungen im Vergleich zu einer einmaligen Blutung, zu einer schnelleren Progression der Erkrankung führt oder ob auch beim nur einmaligen Auftreten einer Papillenrandblutung die Erkrankung gleich schnell fortschreitet. Patienten und Methoden Retrospektiv wurden 50 Patienten beziehungsweise 60 Augen von Patienten, die an einem Glaukom leiden und bei denen im Verlauf der Erkrankung Papillenrandblutungen auftraten, untersucht. Die Patienten wurden in 2 Gruppen unterteilt. Bei Gruppe 1 wurde nur eine Papillenrandblutung beobachtet und bei Gruppe 2 konnte mehr als eine Blutung festgestellt werden. Die Patienten wurden nach dem Auftreten der ersten dokumentierten Butung beobachtet. Die Patienten wurden während des Beobachtungszeitraums jährlich zur Kontrolle einbestellt, sodass durchschnittlich über 10 Jahre im Zeitraum von 1992 bis 2011 der Verlauf der Erkrankung beobachtet werden konnte. Bei einigen Patienten konnte auch der Gesichtsfeldverlauf vor der ersten Blutung untersucht werden. Zur Beurteilung der Krankheitsprogression wurden fundoskopische Bilder und perimetrische Befunde genutzt. Der Zeitpunkt, zu dem man einen Beginn einer Progression beobachtete, wurde dokumentiert und mittels Kaplan-Maier-Kurve und Log-Rank-Test für die unterschiedlichen Progressionsmethoden die Signifikanz ermittelt und zwischen Gruppe 1 und 2 verglichen. Mittels eines Gesichtsfeldbefundungsprogrammes, PeriData, konnte die Progression im gesamten Gesichtsfeld in dB/Jahr trendbasiert nach Auftreten der ersten Blutung gemittelt werden. Bei einigen Patienten war dies auch vor Auftreten der ersten Blutung möglich. Ebenso wurde trendbasiert in dB/Jahr die Progression im betroffenen Sektor der ersten Papillenrandblutung vor und nach Auftreten der Blutung ausgewertet. Zudem wurde eine globale eventbasierte Progressionsanalyse durchgeführt. Eine globale Progression wurde dann dokumentiert, wenn perimetrisch 3 nebeneinander liegende Punkte ermittelt werden konnten, die sich signifikant (p=0,05) verschlechtert hatten. Zudem musste dies in 3 Folgeuntersuchungen bestätigt werden. Mithilfe von fundoskopischen Bildern wurden Nervenfaserrandsaumverluste ausfindig gemacht und als Progression gewertet. Ergebnisse und Beobachtungen Innerhalb der Gruppen 1 und 2 konnte ein Unterschied in der Progression festgestellt werden. In dieser konnte Arbeit gezeigt werden, dass bei Gruppe 2 eine schnellere Progression als bei Gruppe 1 auftritt. Allerdings erwies sich dieser Unterschied in der statistischen Auswertung nicht als signifikant. Bei der Beurteilung von Nervenfaserrandsaumverlusten zeigt sich in der Kaplan-Meier-Kurve graphisch eine schnellere Verschlechterung bei Gruppe 2, was jedoch im Logrank-Test nicht signifikant ist (p=0,191). Bei der globalen eventbasierten Progressionsanalyse zeigt sich graphisch eine schnellere Verschlechterung bei Gruppe 2, was im Logrank-Test wiederum nicht signifikant ist (p=0,06). Bei der trendbasierten Auswertung im gesamten Gesichtsfeld in dB/Jahr zeigt sich vor der ersten Blutung bei Gruppe 1 eine Verschlechterung um -0,144 dB/Jahr und bei Gruppe 2 eine Verbesserung um +0,233 dB/Jahr. Im unabhängigen t-Test ist dieser Unterschied jedoch nicht signifikant (p=0,237). Bei der trendbasierten Auswertung im gesamten Gesichtsfeld nach der ersten Blutung konnte bei Gruppe 1 eine mittlere Verschlechterung um -0,2dB/Jahr und bei Gruppe 2 eine Verschlechterung um -0,465 dB/Jahr ermittelt werden. Auch hier ist der Unterschied im unabhängigen t-Test nicht signifikant (p=0,096). Bei der Progression im Sektor der ersten Blutung zeigt sich nach dem Auftreten der ersten Blutung bei Gruppe 1 eine Verschlechterung um -0,222 dB/Jahr und bei Gruppe 2 eine Verschlechterung um -0,520 dB/Jahr. Im unabhängigen t-Test ist dieser Unterschied nicht signifikant (p=0,121). Praktische Schlussfolgerungen Sowohl bei Gruppe 1 als auch bei Gruppe 2 verläuft die Erkrankung chronisch progredient. Eine schnellere Sehverschlechterung bei Patienten der Gruppe 2, bei denen mehr als eine Papillenrandblutung auftrat, spricht für einen Zusammenhang multipler Papillenrandblutungen als Risikofaktor für eine schnellere Progression. Bei allen unseren Untersuchungen zeigte sich nach dem Auftreten der ersten Papillenrandblutung eine schnellere Sehverschlechterung bei Patienten der Gruppe 2. Nur bei der trendbasierten Auswertung im gesamten Gesichtsfeld in dB/Jahr vor der ersten Papillenrandblutung konnten bei Gruppe 2 bessere Werte im Vergleich zu Gruppe 1 ermittelt werden. Allerdings konnten wir in keiner unserer Untersuchungen das Signifikanzniveau (p = 0,05) erreichen, sodass weitere Studien notwendig sind, um den Zusammenhang näher zu untersuchen. Da, wie bereits erwähnt bei beiden Gruppen die Erkrankung chronisch progredient verläuft, ist es notwendig, dass weiterhin bei beiden Patientengruppen regelmäßige Kontrolluntersuchungen stattfinden und die Patienten adäquat therapiert werden. Nur aufgrund der Tatsache, dass nur eine Blutung auftrat, darf keine Herabsetzung der Anzahl der Kontrollbesuche erfolgen. Diese sollten in gleicher Anzahl stattfinden wie bei Patienten der Gruppe 2, die mehr Blutungen aufweisen.Background and Objectives Glaucoma is a disease which is correlated with a higher intraocular pressure. It is a chronical progressive disease leading to an irreversible damage of the optic nerve and a detoriation of the vision. In glaucoma eyes peripapillary bleedings could be observed very often. They are very specific for glaucoma and are rarely seen in other diseases. Peripapillary bleedings do not occur with every eye suffering glaucoma, though. If they are seen in patients with glaucoma it is often a sign for progression of atrophy of nervus opticus and a sign of detoriation of the visus. As it is already known that peripapillary bleedings in general could be a sign of detoriation of the visus, in this dissertation it is analysed if multiple peripapillary bleedings lead to a quicker progression of the disease in comparison with a single bleeding. Patients and Methods This retrospective study has the aim to observe the occurring of peripapillary bleedings by comparing and analyzing 60 eyes of 50 patients suffering from eye glaucoma. Patients were divided into two groups. Group 1 had only one single peripapillary bleeding and in group 2 several bleedings could be seen. We started the investigation of each patient when the first bleeding was found. Patients were seen annually after their first bleeding and we had a follow-up of around 10 years. To evaluate the disease`s progression, we used fundoscopic photographs and perimetric findings. The time of progression was documented and analyzed with Kaplan-Meier curve and Log-Rank-test. Consequently we could test the level of significance between the two groups. The time of progression was analyzed with several methods. We used a programme called PeriData to average the progression trend-based in dB/year within the whole visual field before and after the first bleeding could be registered. In addition, the sector of the visual field in which the first bleeding occured was tested in the same way. Another method to analyze the progression was to look for 3 points next to each other on the visual field which became worse in a significance level of p = 0,05 and could be confirmed by three following examinations. In fundoscopic photographs a loss of the nerve fiber layer was considered as progression. Results A difference in progression could be seen. Group 2 had a faster progression than group 1. The significance niveau (p=0,05) could not be reached in any of our analysis, though. A faster loss of the nerve fiber layer could be seen in group 2 but there was no significant difference (p=0,191). In the global eventbased progression analysis measured with three points next to each other on the visual field, which became worse in a significance level of p=0,05, a faster progression could be seen in group 2. The Log-Rank-test was not significant, eather (p=0,06). Before the first bleeding occured a detoriation of -0,144dB/year could be observed in the average trend-based progression in dB/year in group 1. Group 2 showed an amelioration of +0,233 dB/year. In the t-test there was no significant difference (p=0,237). In the average trend-based progression after the first bleeding there was a mean detoriation of -0,2dB/year and a mean detoriation of -0,465 dB/year in group 2. The t-test was not significant (p=0,096). In the sector of the visual field in which the first bleeding occured a progression of -0,222dB/year could be observed in group 1 and a progression of -0,520 dB/year in group 2. This difference is not significant when tested by the t-test (p=0,121). Conclusions In both groups a chronical progression of the disease was seen. The faster progression in group 2 shows that multiple bleedings could be a risk factor for a worse course of disease. As the significance niveau couldn`t be reached further studies are warranted to analyze this correlation. As glaucoma is a chronical progressive disease regular check-ups are needed for every patient to optimize therapy