Longterm-quality of life after multimodality therapy for rectal cancer

1 ZUSAMMENFASSUNG 1.1 Hintergrund und Thema Die deutsche Multicenter-Studie CAO/ARO/AIO-94, deren Patienten zwischen 1995 und 2002 rekrutiert wurden, verglich die Prognose von Patienten mit neoadjuvanter und adjuvanter Radiochemotherapie (RCT) beim lokal fortgeschrittenen Rektum-karzinom. Im neoadjuvanten Therapiearm war bei geringerer Toxizität die 5-Jahres-Lokalrezidivrate signifikant niedriger als im adjuvanten Therapiearm (6% vs. 13%). Bezüglich des Überlebens war jedoch kein Unterschied festzustellen (76% vs. 74%). Nach median 11,5 Jahren wurde die Lebensqualität der noch lebenden Patienten mit präoperativer und postoperativer Radiochemotherapie verglichen. Patienten im adjuvanten Therapiearm, die keine adjuvante Therapie erhielten, bildeten eine dritte Vergleichsgruppe. Zusätzlich wurde der Einfluss des Alters, des Geschlechts, der Höhenlokalisation des Karzinoms und des Vorhandenseins eines Stomas untersucht. 1.2 Methoden Von 799 Patienten waren 2010 mittlerweile 340 Patienten (42,6%) verstorben und 8 Patienten (1,0%) aus der Nachbeobachtung verloren gegangen. 359 (79,6%) der 451 lebenden Patienten beantworteten die Fragen der EORTC QLQ-C30- und QLQ-CR29-Lebensqualitätsbögen: 190 Patienten nach neoadjuvanter RCT, 109 Patienten nach adjuvanter RCT und 60 Patienten aus dem adjuvanten Therapiearm, die wegen Understaging, postoperativer Komplikationen oder Ablehnung keine RCT erhalten hatten. Das mediane Alter der 237 Männer und 122 Frauen betrug 71 Jahre (43-88 Jahre). 1.3 Ergebnisse Beim Vergleich der drei Therapiegruppen fanden sich signifikant unterschiedliche Beurteilungen in den Bereichen soziale Funktion, Diarrhoe, häufige Stuhlgänge, fäkale Inkontinenz, unfreiwillige Darmgasentweichungen, geblähtes Abdomen, Peinlichkeit der Stuhlgänge/Stoma, Körperbild und Sorge um Gesundheit. Dabei zeigten sich fast durchgehend die günstigeren Werte in der Gruppe der Patienten ohne RCT, gefolgt von den Patienten mit neoadjuvanter RCT. Patienten mit adjuvanter RCT gaben die schlechtesten Werte an. Das Symptom Impotenz wies in allen drei Therapiegruppen die höchsten Symptomwerte auf, unabhängig davon, ob die Patienten eine RCT erhalten hatten oder nicht. Patienten mit Tumorlokalisation im oberen Rektumdrittel hatten signifikant weniger Probleme mit Inkontinenz. Patienten mit Stoma gaben bei Darm- und Kontinenzfunktion signifikant bessere Werte an. Ältere Patienten gaben mehr Funktionseinschränkungen körperlicher Art an, jüngere Patienten fühlten sich in Hinblick auf die Darmfunktion durch mehr Symptome beeinträchtigt. Frauen machten sich mehr Sorgen um ihre Gesundheit und gaben schlechtere Werte bei der Darmfunktion und der Harnkontinenz an. 1.4 Schlussfolgerung Langzeitüberlebende nach RCT haben im Vergleich zu Patienten mit alleiniger Operation eine reduzierte Lebensqualität, besonders im Hinblick auf die Darm- und Sphinkterfunktion zu erwarten. Dieses betrifft insbesondere Symptome wie Diarrhoe, häufige Stuhlgänge, Inkontinenz bezüglich Stuhl und Darmgase, geblähtes Abdomen und Peinlichkeit der Stuhlgänge/Stoma. Daher sollte die Indikation zur RCT aufgrund evidenzbasierter Kriterien erfolgen. Durch multimodale Therapiekonzepte, insbesondere die neoadjuvante RCT kann die Rate an lokoregionären Rezidiven gesenkt werden. Es muss aber davon ausgegangen werden, dass das Auftreten eines Lokalrezidivs durch die Infiltration in den Nervenplexus im kleinen Becken mit sehr starken Schmerzen verbunden ist, und insofern durch die RCT auch solche Ereignisse mit sehr schlechter Lebensqualität verhindert werden können. Ist die RCT indiziert, sollte wegen der geringeren Toxizität auch in Bezug auf die Langzeitlebensqualität die neoadjuvante RCT gegenüber der adjuvanten RCT bevorzugt werden. Die Auswirkungen der multimodalen Therapie auf die Lebensqualität sollten bei der Aufklärung des Patienten vor Therapiebeginn besprochen werden.1. SUMMARY 1.1 Background The German multicenter study CAO/ARO/AIO-94 recruiting from 1995 to 2002 compared prognosis of preoperative to postoperative chemoradiotherapy (CRT) in patients with locally advanced rectal carcinoma. Preoperative CRT was associated with reduced toxicity and was found to improve local control (6% vs 13%) but did not improve overall survival (76% vs 74%). After a median of 11.5 years the influence of preoperative and postoperative CRT on quality of life in long-term-survivors of the study was investigated. Patients who did not receive chemoradiotherapy were also compared. In addition, the influence of age, sex, tumour site and stoma was analysed. 1.2 Methods In 2010, 340 of the 799 patients (42.6%) had died, 8 patients (1.0%) were lost to follow-up. Quality of life was investigated by using the EORTC QLQ-C30 questionnaires and its new colorectal module QLQ-CR29. 359 of the 451 survivors (79.6%) answered the questionnaires. 190 patients with preoperative CRT, 109 patients with postoperative CRT and 60 patients without CRT due to overstaging, postoperative complications or refusing therapy. The median age of the 237 males and 122 females was 71 years (43-88 years). 1.3 Results Significant differences between the three goups were found in social functioning, diarrhea, stool frequency, feacal incontinence, flatulence, bloated feeling, embarrassment by bowel movement, body image and anxiety. Patients without CRT indicated more favourable values in most measures, followed by patients with preoperative CRT, while patients with postoperative CRT stated the most unfavourable results. Impotence was rated highest of all symptom scales without differences between the primary treatment groups. Patients with tumour site in the upper third of the rectum had less problems with incontinence. Having a stoma was associated with significantly less problems with bowel function. Elder patients reported more reduced physical functions, younger patients were more restricted in reduced bowel function. Females were more worried about their health and rated worse scores in bowel function and urinary continence. 1.4 Conclusion In contrast to patients without radiochemotherapy long-term survivors complain about reduced quality of life after having received radiochemotherapy especially with respect to bowel function and defecation. This especially affects symptoms like diarrhea, stool frequency, fecal incontinence, flatulence, bloated feeling and embarrassment by bowel movements. The indication for multimodal treatment has therefore to be based on evidence based criteria. Multimodal treatment, especially preoperative CRT reduces the rate of locoregional recurrences. It must be assumed that locoregional recurrences are associated with extreme pain caused by the infiltration of the pelvic autonomic nerves and that CRT may avoid local recurrences with very poor quality of life. Long-term quality of life was found to be superior after preoperative when compared to postoperative CRT. Associated with less toxicity it should be preferred if indicated whenever possible. However, late adverse effects of multimodality therapy should be discussed with the patient right in the beginning of treatment