Minimized delays by optimized management in acute stroke therapy

Hintergrund und Ziele Die intravenöse Thrombolyse mit rekombinantem Gewebsplasminogen-Aktivator (Actilyse, rt-PA) ist für den ischämischen Schlaganfall eine effektive Therapiemethode. Nach den Zulassungskriterien muss die Lysetherapie innerhalb von 3 Stunden nach Symptombeginn verabreicht werden und das klinische Ergebnis der Patienten fällt umso besser aus, je früher mit der Behandlung begonnen wird. Innerhalb der Krankenhäuser werden daher große Anstrengungen unternommen, Verzögerungen zu vermeiden. Die Zeit ab der Ankunft in der Notaufnahme bis zum Verabreichen der Lysetherapie soll so kurz wie möglich gehalten werden. Sie wird als Door-To-Needle Zeit, kurz DTN Zeit bezeichnet. Einige Studien berichten jedoch paradoxerweise umso längere DTN Zeiten, je früher nach Symptombeginn der Patient im Krankenhaus eintrifft („3-Stunden-Effekt“). Wir stellen die Hypothese auf, dass ein standardisiertes Thrombolyseprotokoll in einer darauf spezialisierten neurologischen Notaufnahme Verzögerungen auf ein Minimum reduzieren und den 3-Stunden-Effekt so vermeiden kann. Methoden Es wurden die Onset-To-Door (OTD) Zeiten und die Door-To-Needle (DTN) Zeiten von 246 in der Neurologischen Notaufnahme Erlangens lysierten Patienten untersucht. Durchgeführt wurde die Behandlung nach einem standardisierten Algorithmus durch das Schlaganfall-Notambulanz-Team, welches sich aus Assistenzärzten und supervisierenden Oberärzten zusammensetzt. Parallel zur Anamneseerhebung und einer kurzen neurologischen Untersuchung, wird auf ärztliche Anordnung durch das Pflegepersonal der Notaufnahme Blut für die Gerinnungsbestimmung entnommen. Bei Diagnose eines stattgehabten Schlaganfalls wird der Patient unverzüglich in den Computertomographen (CT) gebracht. Zeigt das CT-Bild keine Kontraindikation für eine Lysetherapie, wird direkt mit der Gabe von rt-PA begonnen. In dieser Arbeit wurde sowohl eine Korrelation zwischen der OTD Zeit und der DTN Zeit getestet, als auch ein Zusammenhang der DTN Zeit mit dem Behandlungszeitpunkt der Patienten (tagsüber vs. nachts und wochentags vs. Wochenende). Ergebnisse und Beobachtungen Der Median der DTN Zeit lag bei 25 Minuten. Ein Zusammenhang zwischen der OTD und der DTN Zeit konnte nicht festgestellt werden (Pearson r = -0,097; p-Wert NS). Ebenso lagen die DTN Zeiten von Patienten, die innerhalb von 90 Minuten ab dem Symptombeginn in der Notaufnahme eintrafen (mediane DTN Zeit 25 Minuten), bei vergleichbaren Werten wie die der Patienten, die innerhalb von 90 bis 180 Minuten das Krankenhaus erreichten (mediane DTN Zeit 25,5 Minuten, p-Wert NS). Das Eintreffen am Wochenende (mediane DTN Zeit 28 Minuten) oder während der Nachtstunden (mediane DTN Zeit 29,5 Minuten) führte ebenfalls zu keiner signifikanten Verzögerung (p-Wert NS) der Behandlungsabläufe innerhalb des Krankenhauses. Praktische Schlussfolgerungen Das Anwenden eines standardisierten Thrombolyseprotokolls, das durch ein spezialisiertes Schlaganfall-Team in einer neurologischen Notaufnahme durchgeführt wird, kann Verzögerungen innerhalb des Krankenhauses auf ein Minimum reduzieren. Dies erlaubt eine erhebliche Verbesserung der Door-To-Needle Zeiten, unabhängig von der Ankunftszeit des Patienten.Background and Purposes Intravenous thrombolysis for acute stroke is the more efficient the earlier treatment is initiated, even within the approved three hour time window. In-hospital delays account for a significant proportion of avoidable time loss until treatment is initiated. Paradoxically, studies have reported longer door-to-needle times the earlier patients arrive (“3-hour-effect”). We hypothesized that a standardized thrombolysis procedure carried out in a specialized neurological emergency room can minimize in-hospital delays and erase the “3-hour-effect”. Methods Onset-to-door (OTD) and door-to-needle (DTN) times of 246 consecutive thrombolysis patients were analyzed. Patients were treated CT-based within 3 hours by a resident based stroke team within a neurological emergency room. The treatment in the emergency room begins with a neurologic examination and a short recording of the medical history. A nurse from the emergency room will take blood to check up on the patient's coagulation. In case of a stroke the patient is directly taken to the computer tomography (CT) scanner. If the symptom onset is within three hours and if there is no contraindication for thrombolysis, the administration of recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) is started immediately. Correlation of OTD time and DTN time as well as dependence of DTN time from time of treatment (daytime vs. night hours and weekend vs. weekday) were tested. Results Median DTN time was 25 minutes. The DTN time did not correlate with OTD time (Pearson r = -0.097, p = NS) and patients arriving within 90 min from symptom onset showed comparable DTN times to patients arriving within 90 - 180 min. Neither treatment on weekends nor during night hours led to significant in-hospital treatment delays. Conclusion By applying a standardized thrombolysis protocol carried out by a specialized stroke team within a neurological emergency room, in-hospital delays can be minimized. This allows improvement of door-to-needle times irrespectively of the time of arrival and treatment during off hours