Safety of the preemtive therapy of CMV infection after orthotopic liver transplantation

Die Infektion mit dem Zytomegalie Virus (CMV) verursacht signifikante Morbidität nach Organtransplantationen. Um eine CMV Infektion zu vermeiden, verwenden viele Transplantationszentren eine medikamentöse Prophylaxe für Hochrisikopatienten. Eine präemptive Strategie wird meist nur für die Empfänger mit einem niedrigen Risikoprofil durchgeführt; Grundlage dieser Strategie ist ein genaues und regelmäßiges Screening der Patienten um eine CMV Infektion frühest möglich erkennen und behandeln zu können. In der hier vorgestellten retrospektiven Studie werden alle Risikogruppen einer präemptiven Strategie unterzogen. Ziel dieser Analyse war es zu prüfen, ob die präemptive Strategie sicher und effektiv ist, unabhängig von der bestehenden CMV Serostatuskonstellation. Auch das Auftreten von Rezidiven und deren Auswirkungen wurden untersucht. 154 Lebertransplantatempfänger wurden mit Hilfe der wöchentlichen Bestimmung der CMV DNA mittels PCR und des viralen Antigens pp-65 post transplantationem untersucht. Einschlusskriterium in die Studie war das Überleben von mehr als sechs Monaten. Eine medikamentöse CMV-Prophylaxe wurde nicht durchgeführt. Eine antivirale CMV-Therapie erfolgte, wenn entweder pp65 positiv war, oder die PCR für die CMV DNA >400 Kopien/100.000 Zellen ergab. Der Nachbeobachtungszeitraum betrug sechs Monate. Nach 51 der 159 Lebertransplantationen (=32,1%) kam es zu einer CMV-Infektion. Patienten der Hochrisikokonstellationen (Empfänger CMV positiv oder negativ, Spender CMV positiv) erkrankten signifikant häufiger (p=0,0003 bzw. p=0,0005, exakter Test nach Fisher) an CMV als Patienten der Konstellationen Empfänger CMV positiv oder negativ, Spender CMV negativ. Ein Zusammenhang zwischen Transplantatabstoßung und CMV-Infektion konnte nicht bestätigt werden. Zur manifesten CMV Erkrankung mit Organbeteiligung kam es bei 6 der 51 Patienten mit CMV-Infektion (11,8 %), wobei dies in keinem Fall zum Transplantatverlust oder zum Tode des Patienten führte. Die Überlebenszeitanalyse (Kaplan-Meier) brachte keinen signifikanten Unterschied (p=0,95, Log-Rang Test) zwischen Patienten mit und ohne CMV-Infektion. Signifikanz erreicht wurde bei der Subgruppenanalyse bezüglich der Immunsupression mit signifikant geringerem Überleben der mit Quadrupeltherapie behandelten Patienten (p=0,048; Log-Rang Test). Im Langzeitüberleben der Patienten mit verschiedenen Serostatuskonstellationen ließ sich kein signifikanter Unterschied zeigen. Das Erstauftreten einer CMV Infektion lag im Mittel am 38. postoperativen Tag, über 95 % der Infektionen lagen zwischen dem 10. und dem 60. Tag post transplantationem. Sowohl die Patienten mit niedrigem Risikoprofil als auch die Patienten der Hochrisikogruppe konnten mit der präemptiven Strategie angemessen therapiert werden, eine Prophylaxe in der Hochrisikogruppe ist nicht notwendig. Auch die Patienten die an einem Rezidiv der CMV-Infektion erkrankten wurden von dem Screening erfasst und konnten erfolgreich therapiert werden. Somit entfallen auch der Nachteil der Prophylaxe wie hohe Kosten, Nebenwirkungen der zur Prophylaxe verwendeten Medikamente und late onset CMV-Infektionen.The infection with the Cytomegalovirus causes significant morbidity after solid organ transplantation. Many centres are using the preventive pharmacotherapy for high risk patients to avoid CMV infection. The preemptive therapy is commonly used with patients of low risk. The basis of the preemptive therapy is an exact and regular screening of the patients in order to recognize and treat the CMV infection as early as possible. In this retrospective study all patients were treated with the preemptive therapy. The aim of this study was to evaluate the safety and efficacy of the preemptive therapy, irrespective of the CMV serostatus constellation, and further to examine the appearance of reinfection. 154 recipients of liver transplants were examined by weekly analysis of CMV-DNA (PCR) and pp-65 antigen. The criterion for inclusion was the survival of the transplant (patient) for more than six months. No CMV prophylaxis was carried out. An antiviral therapy was conducted with either pp65 being positive or with PCR for the CMV-DNA being at more than 400 copies/100.000 cells. The duration of the follow-up was 6 months. A CMV infection could be detected in 51 out of 159 liver transplantations (=32,1%). High risk patients (recipient CMV positive or negative, donor CMV positive) contracted CMV at a significantly higher rate (p=0,0003 respectively p=0,0005) than those belonging to the low-risk group (recipient positive or negative, donor negative). However, a connection between CMV infection and graft rejection could not be confirmed. A CMV disease including affected organs occurred in 6 out of the 51 cases with CMV infection (11,8 %), but neither graft loss nor death was observed as a direct consequence. The survival analysis (Kaplan-Meier) showed no significant difference (p= 0,95, log-rang test) between patients with or without CMV infection. Yet, resulting from a sub-group analysis, patients receiving immunosuppression with the quadruple therapy had a considerably lower rate of survival (p=0,048; log-rang test). No significant difference in terms of long-time survival could be observed with patients of different serostatus- constellations. The first CMV infection occured on the 38th postsurgical day, more than 95% of the CMV infections occured between the 10th and the 60th day post transplantationem. The preemptive therapy was an adequate treatment for both low risk patients and high risk patients, whereas a prophylaxis of the high risk group is not necessary. Those patients falling ill on a recidive of CMV infection were identified by the screening and could be treated successfully. Therefore, the known disadvantages of the prophylaxis like high costs, negative side effects and late-onset CMV infection can be avoided