Êffect of the endoscopists skill and experience on success and complications of endoscopic retrograde cholangiopancreaticography

Die endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) stellt für den Endoskopiker auch heute noch untersuchungstechnisch eine Herausforde-rung dar. Aus Sicht des Patienten können schwere Komplikationen auftreten. Um möglichst hohe Sicherheit in der Untersuchung zu gewährleisten sind des-wegen eine fundierte Ausbildung, eine ausreichende Erfahrung und eine mög-lichst große Übung erforderlich. Das Ziel dieser Arbeit ist es, unter Berücksich-tigung von weiteren auf das Ergebnis Einfluss nehmenden Variablen zu prüfen, ob die Erfahrung oder die Übung des Endoskopikers Auswirkungen auf die Erfolgs- und Komplikationsrate der ERCP hat. Mittels eines standardisierten Erfassungsbogens wurden über einen Zeitraum von drei Jahren prospektiv 2349 ERCP-Untersuchungen an 1544 Patienten erfasst und patientenabhängige als auch methodenabhängige Variablen doku-mentiert. Die Übung und Erfahrung von 12 Endoskopikern wurde mittels SPSS für Windows (10.0 – 17.0) und SAS (8.1) zunächst univariat, dann multivariat auf bestimmte Variablen getestet, die einen vermuteten Einfluss auf den Erfolg oder Komplikationen einer ERCP hatten. Nach der Einschätzung von Experten an der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg wurde jede ERCP nach folgenden Schwierigkeitsgraden beurteilt, um die technische Schwierigkeit in den nachfolgenden statistischen Untersuchungen berücksichtigen zu können (Erlanger Risikograd): Grad I: „Stentwechsel“ bei vorheriger erfolgreicher therapeutischer ERCP (Qualifikati-on: Ausbildungs-ERCP); Grad II: Einfache diagnostische ERC, ERP, ERCP (Qualifikation: Hauptuntersucher); Grad III: Anspruchsvolle diagnostische oder therapeutische ERCP (Qualifikation: Experte). Entsprechend der Erfahrung und Untersuchungsfrequenz wurden folgende Untersuchergruppen gebildet: Erfah-rungsgruppe 1: 0 bis 500 ERCP; Erfahrungsgruppe 2: 501 bis 999 ERCP; Er-fahrungsgruppe 3: über 1000 ERCP; Übungsgruppe 1: 0 bis 50 ERCP; Übungs-gruppe 2: 51 bis 150 ERCP; Übungsgruppe 3: 151 bis 300 ERCP. Folgende Einflussfaktoren waren in der abschließenden GEE-Analyse signifi-kant mit dem Erfolg der Prozedur assoziiert: Gallengang-Steintherapie (OR 1,7, CI 1,2-2,4, p=0,001), Diagnose „benigne Stenose“ (OR 1,6, CI 1,2-2,2, p=0,002), Grad I – ERCP (OR 3,2, CI 2,3-4,5, p<0,001) und Erfahrungsgruppe 1 (OR 2,0, CI 1,5-2,6, p<0,001). Signifikante Einflussfaktoren für einen Misser-folg in der Sitzung waren: Index-ERCP (OR 0,6, CI 0,5-0,8, p<0,001) und Schneidetechniken (OR 0,8, CI 0,6-1,0, p=0,044). Die Erklärung, warum gerade unerfahrene Endoskopiker „erfolgreicher“ waren als die erfahreneren Kollegen, ist die Tatsache, dass sie signifikant häufiger Untersuchungen mit dem Schwie-rigkeitsgrad I durchgeführt haben. Folgende Einflussfaktoren waren in der abschließenden GEE-Analyse signifi-kant mit dem Komplikationsrisiko der Prozedur assoziiert: Index-ERCP (OR 1,8, CI 1,3-2,6, p=0,001), Pankreatikographie (OR 2,1, CI 1,3-3,3, p=0,003) und akute Pankreaserkrankungen (OR 1,7, CI 1,0-2,8, p=0,036). Als signifikant risi-kosenkende Faktoren erwiesen sich die Gallengang-Steintherapie (OR 0,5, CI 0,3-0,9, p=0,029) und die Diagnose „chronische Pankreatitis“ (OR 0,5, CI 0,3-0,8, p=0,005). Bei Einsatz von Schneidetechniken (OR 1,5, CI 1,0-2,2, p=0,085) und bei der Diagnose „benigne Stenose“ (OR 1,3, CI 0,8-2,0, p=0,232) zeigte sich ein tendentiell erhöhtes Komplikationrisiko. Ein tendentiell erniedrigtes Komplikationsrisiko fand sich bei der Übungsgruppe 1 (OR 0,8, CI 0,4-1,5, p=0,379). Auch hier machte sich in der Übungsgruppe 1 die Häufung von Un-tersuchungen mit dem Schwierigkeitsgrad I bemerkbar, der signifikant mit ei-nem reduzierten Komplikationsrisiko verbunden ist. In der zusammenfassenden Bewertung der Studie muss konstatiert werden, dass mit Hilfe des Erlanger Risikogrades eine Schwierigkeits- und Risikostratifi-zierung der ERCP-Untersuchungen möglich ist. Eine bevorzugte Durchführung von Untersuchungen des Schwierigkeits- und Risikogrades I durch „unerfahre-ne“ oder „ungeübte“ Endoskopiker war in der vorliegenden prospektiven Unter-suchung nicht mit einem erhöhten Komplikationsrisiko oder mit geminderten Erfolgsaussichten für den Patienten assoziiert.Today endoscopic retrograde cholangiopancreaticography (ERCP) is in point of Technique still a challenge for the endoscopist. There can be severe complications for the patient. Sufficient training, an adequate experience and the utmost practise are necessary to guarantee the highest safety during procedure. The aim of this work is to investigate the effects of the endoscopists experience and frequency per year on the rate of success and the rate of complications of ERCP, considering further parameters that have an influence on the outcome. Over a period of three years 2349 ERCP on 1544 patients were prospectively registered by using a standardized evaluation form. Patient and procedure related parameters were documented. Using SPSS for Windows (10.0-17.0) and SAS (8.1), frequency and experience of 12 endoscopists were tested first univariate then multivariate for certain parameters that could have an influence on success or complications of ERCP. Every ERCP was classified into levels of difficulty by experts of Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg tin order to consider the technical difficulties in the following statistical examinations (risk-level of Erlangen): level I: change of biliary stent in a previously successful therapeutic ERCP (qualification: ERCP for training); level II: simple diagnostic ERC, ERP, ERCP (qualification: major endoscopist); level III: pretentious diagnostic or therapeutic ERCP (qualification: expert). The participating endoscopists were grouped according to experience and frequency per year: experience-group 1: 0 to 500 ERCP; experience-group 2: 501 to 999 ERCP; experience-group 3: more than 1000 ERCP; frequency-group 1: 0 to 50 ERCP; frequency-group 2: 51 to 150 ERCP; frequency-group 3: 151 to 300 ERCP. In the conclusive GEE-analysis the following influential factors were significantly associated with success in the procedure: stone-therapy of the bile duct (OR 1,7, Cl 1,2-2,4, p=0,001), diagnosis “benign stenoses” (OR 1,6, Cl 1,2-2,2, p=0,002), level I – ERCP (OR 3,2, Cl 2,3-4,5, p<0,001) and experience-group 1 (OR 2,0, Cl 1,5-2,6, p<0,001). Significant factors for failure of the procedure were: Index-ERCP (OR 0,6, Cl 0,5-0,8, p