Das Risikofaktorenkonzept in der kardiologischen Rehabilitation: eine ethnographische Studie

Bergner E. Das Risikofaktorenkonzept in der kardiologischen Rehabilitation: eine ethnographische Studie. Bielefeld: Universität Bielefeld; 2014.Hintergrund und Fragestellung: Als Risikofaktoren werden Faktoren bezeichnet, die die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer Erkrankung variieren. Sie charakterisieren ein statistik-affines epidemiologisches Konzept von Krankheit, dessen individuen-bezogene Interpretation voraussetzungsvoll ist. Wenn die Medizin sich der Risikofaktoren von Patienten annimmt, dann behandelt sie Individuen im Hinblick auf eine zwar abgeschätzte, prinzipiell jedoch ungewisse Zukunft. Entstehung und Etablierung des Risikofaktorenkonzepts (RFK) sind aufs engste mit der Erforschung der koronaren Herzkrankheit (KHK) verbunden. In der Krankheitstheorie spielen Risikofaktoren eine entscheidende Rolle, und zwar solche, die zu beeinflussen sind, medikamentös und/oder durch den persönlichen Lebensstil. An die Beeinflussbarkeit knüpfen weitreichende präventive Konzepte an, am stärksten institutionalisiert in der kardiologischen Rehabilitation: Die Programmatik der Lebensstiländerung ist dort zentral. Für KHK-Patienten in der Rehabilitation ist die Zukunft quasi bereits eingetreten, dennoch ist auch ihre weitere Zukunft ungewiss, wenn auch in besonderem Maße von Krankheit bedroht. Dieser Bedrohlichkeit werden die quantitative Abschätzung und Gestaltbarkeit der Zukunft entgegengesetzt, das ist der Kern von Sekundärprävention; dadurch verändert sich zuallererst die Gegenwart. Patienten in der Rehabilitation müssen damit rechnen, dass die Erkrankung ihrem Lebensstil zugerechnet wird, und sie werden sich aufgefordert sehen, ihre Lebensweise zu ändern, um ihre weitere Zukunft zu beeinflussen. Das RFK ist epidemiologisch-medizinischer Herkunft, seine Praktizierung in der Rehabilitation hingegen eine multiprofessionelle Aufgabe, die arbeitsteilig unter ärztlicher Leitung ausgeführt wird. Vor diesem Hintergrund wird untersucht, wie das RFK das rehabilitative Programm prägt, wie sich unter seiner Ägide die Koordination zwischen dominantem Ärztlichen Dienst und weiteren therapeutischen Berufsgruppen gestaltet, wie Health Professionals das Konzept Patienten nahebringen und wie in diesem Kontext Risikofaktoren und Risiko interpretiert werden. Methodisches Vorgehen: Literaturanalyse - Rekonstruktion des epidemiologisch-statistischen Hintergunds sowie der wahrscheinlichkeitstheoretischen Implikationen des RFK; Untersuchung des Risikobegriffs; Erarbeitung von Kriterien zur Analyse von Arbeitsteilung. Empirisch - Feldforschung in zwei Rehaiblitationskliniken, teilnehmende Beobachtung, leitfadengestützte Interviews mit Health Professionals und Patienten. Ergebnisse: Der Risikofaktorenstatus von Patienten ist ein wesentliches Kriterium in der Therapiesteuerung, wenn auch nicht das aussschließliche. Gleichwohl unterscheidet sich der Standardisierungsgrad, der hinsichtlich Delegation und Zuweisung von beiden Kliniken entwickelt worden ist, und mit dem der Ärztliche Dienst seine Steuerungsarbeit versieht. Dies schlägt sich in unterschiedlichen Delegationspraktiken nieder, die wiederum das Verhältnis der Berufsgruppen zueinander beeinflussen. Koordinative Arrangements und Interdependenz zwischen Ärztlichem Dienst und nichtärztlichen Berufsgruppen unterscheiden sich je nach Berufsgruppe (Diätassistenz, Sporttherapie, Psychologischer Dienst); nichtärztliche Berufsgruppen bringen eigene Konzepte in die sekundärpräventive Arbeit ein, von denen jedoch keines in offene Dissonanz mit dem RFK tritt. Der Ärztliche Dienst bezieht sich in seiner Steuerungsarbeit routiniert und zugleich flexibel auf Risikofaktoren und deren Grenzwerte. Der Differenz von statistischem Wissen und Einzelfallbeurteilung messen Ärzte kein großes Gewicht bei; problematisiert wird der Unterschied allenfalls, wenn Patienten individuelle Prognosen und Krankheitserklärungen erfragen. Risikofaktoren erscheinen im Klinikalltag oftmals eher als pathogene Faktoren. Grade der Gewissheit oder Ungewissheit werden sprachlich zumeist ohne Bezugnahme auf quantifizierte Wahrscheinlichkeiten ausgedrückt. Davon abgesehen sind Risikofaktoren wichtiger Bestandteil der kommunikativen Arbeit aller Berufsgruppen mit Patienten; Zurechnung und die Zuschreibung von Verantwortung (auch von Patienten an sich selbst) werden durch die Bildungsarbeit während der Rehabilitation verstärkt. Diskussion: Risikofaktoren sind über die kardiologische Rehabilitation hinaus zu einer bestimmenden Denkfigur im Hinblick auf Gesundheit und Krankheit geworden. Sie konstituieren Behandlungsbedürftigkeit; Zuschreibung persönlicher Verantwortung und moralische Bewertung sind durch den Verhaltensbezug vieler Risikofaktoren unausweichlich. In Reflexion und Kommunikation bleibt die quantitative und wahrscheinlichkeitsgebundene Argumentation jedoch unterkomplex. Das RFK kann den Pfad der Analyse multiprofessioneller, ärztlich dominierter Arbeitsteilung in Settings wie der kardiologischen Rehabiliation anleiten