Secondary Sclerosing Cholangitis in critically-ill patients: Risikofaktoren, Diagnostik, Prognose und Therapie

Die sekundär sklerosierende Cholangitis ist eine seltene und erst kürzlich in den Fokus getretene cholestatische Lebererkrankung, welche durch Entzündung, Fibrose und Destruktion der intra- und extrahepatischen Gallenwege charakterisiert ist. Sie tritt vor allem bei Patienten mit komplexen Langzeitintensivaufenthalten bei Sepsis und ARDS auf und wird als sclerosing cholangitis in critically-ill patients, SC-CIP, bezeichnet. Bisher lagen lediglich Berichte von Einzelfällen und kleinen Patientenkollektiven vor. Ziel unserer Arbeit war es, anhand eines großen Patientenkollektives mehr über die Pathogenese, mögliche Risikofaktoren und den Verlauf der SC-CIP zu erfahren. Zudem sollten Diagnosemöglichkeiten, Prognosekriterien und das Langzeitüberleben der Patienten untersucht werden, um festzustellen, welche Therapiemöglichkeiten sich für die Patienten ergaben. Es wurden die Daten von 52 Intensivpatienten (m=45, f=7) mit der Diagnose SC-CIP am Universitätsklinikum Regensburg im Zeitraum der Jahre 2002 - 2010 ausgewertet. Analysiert wurden die Gründe für den Intensivaufenthalt, die Dauer der intensivmedizinischen Behandlung, klinische und laborchemische Parameter der Patienten, wie Art und Dauer der Beatmung, extrakorporale Verfahren, Cholestaseparameter und Leberwerte. Zudem wurden Zeitpunkt und Ergebnisse der Diagnosestellung mittels ERCP, das Patientenalter bei Erstdiagnose und die mikrobiologische Untersuchung der Galle festgehalten. Ferner wurde die Dauer der Nachbeobachtungszeit, die Todesursachen und die Lebertransplantation als Therapieoption aufgeführt. Schließlich wurde das 5-Jahres-Überleben der Patientin in Abhängigkeit unterschiedlicher Faktoren untersucht. Die SC-CIP-Patienten wurden auf Grund internistischer Erkrankungen (44%), Polytraumata (33%) und postoperativen Komplikationen (23%) intensivmedizinisch behandelt. Die Diagnose der SC-CIP wurde bei allen Patienten mittels ERCP innerhalb 4 ± 5 Monaten (Mittel¬wert ± SD) anhand folgender Kriterien gestellt: Intraluminäre Füllungsdefekte durch biliäre casts, Rarefizierung peripherer Gallenwege, Gallenwegsstenosen mit segmentalem Galleaufstau und teilweise biliären Abszessen. Bei Diagnosestellung der SC-CIP zeigten sich lediglich leicht erhöhte Transaminasen, sowie deutlich erhöhte Cholestase- und Infektionsparameter. Die Leber- und Cholestasewerte zeigten sich im Gegensatz zu der Sepsis-induzierten Cholestase auch nach dem Abklingen der Sepsis konstant erhöht. Alle Patienten erkrankten an einer Sepsis und ARDS, knapp die Hälfte der Patienten musste dialysiert werden, 23% der Patienten waren reanimiert worden. Zudem benötigten einige Patienten aufgrund des schweren ARDS zur Optimierung der Oxygenierung eine Lagerungstherapie oder extracorporale Oxygenierung. Adipositas und männliches Geschlecht werden als Risikofaktoren vermutet. Bei der Entstehung der SC-CIP scheinen Bakterien bzw. Pilze in der Galle eine Rolle zu spielen. Die 3 häufigsten Keime in der Galle waren: Enterokokken, Candida-Spezies und E.coli. Manche Patienten entwickelten innerhalb weniger Monate eine Zirrhose. Die SC-CIP- Patienten hatten eine sehr schlechte Prognose. Über die Hälfte der Patienten verstarb bereits im ersten Jahr nach Diagnosestellung und nur ein Drittel überlebte länger als 6 Monate. Die Höhe des MELD-Scores korrelierte mit dem 5-Jahres-Überleben. Patienten mit MELD-Score-Werten in niedrigerem Bereich von 23. Polytraumapatienten hatten ein signifikant besseres 5-Jahres-Überleben als Patienten, die aufgrund internistischer Erkrankungen eine SC-CIP entwickelten. Als Haupttodesursache konnte die Sepsis bei 80% der Patienten festgestellt werden. Die einzige kurative Therapieoption stellt die Lebertransplantation dar. Die lebertransplantierten Patienten hatten ein 5-Jahres-Überleben von 64%, während bei den nicht-lebertransplantierten Patienten nach 5 Jahren nur noch 29% lebten. Deshalb sollte bei jedem Patienten rechtzeitig abgeklärt werden, ob für ihn eine Lebertransplantation in Frage kommt