Measurement of hospital nurse staffing level and investigation its impact on the quality of provision of health care services

Introduction: Nursing staff consists of the largest scientific group in a hospital and devotes more time for patients care than any other scientific group. Nurses’ role is not exclusively limited to the application of medical instructions, but through nursing care plans, they cover patients’ needs, prevent and recognize the symptoms of adverse events and act immediately for their cure. Although the role of nursing staff is catalytic for the provision of quality health care services, very often, there is a nursing staff shortage, which leads to understaffing, high workload and overtime shifts. The effects of understaffing are directly affecting negatively patients’ safety. At the understaffed hospitals, the rates of mortality, length of stay, in hospital infections, falls, medication errors and other adverse events, are increased, compared to hospitals with better nurse staffing levels. The results of a large number of international studies, have revealed the important role of nursing staff on the effort for quality health services provision.Aim: To investigate the correlation between nurse staffing and patients’ length of stay and mortality.Methodology: A quantitative cross sectional study was implemented. The study was implemented at the general surgical units of the Greek public hospitals. The duration of the study was 1 year (June 1st 2012-May 31st 2013). Patients’ health records abstracts collected and nurse staffing levels were measured for this period of time. Then the number of nurses per occupied beds ratio and the number of nurses with specific characteristics (skill mix) per occupied bed was calculated. The characteristics of the nurse staff that have been measured, were, work experience, educational level, post graduate studies and nurse specialty. The quality indicators that have been selected, were in hospital mortality and length of stay. A number of statistical tests was conducted. First, about the length of stay, was carried out linear regression and coefficients’ beta, confidence intervals and p values were calculated. Then, multivariate linear regression was carried out and the corrected coefficients beta, confidence intervals and p values were calculated. The Huber-White method was used, as patients’ are hospitalized at clusters (clustering effect). Regarding mortality, logistic regression was carried out. First, simple logistic regression and odds ratio were carried out, confidence intervals and p values were calculated. Then, multivariate logistic regression was carried out and the corrected odds ratio, confidence intervals and p values were calculated. The Huber-White method was used, as patients’ are hospitalized at clusters (clustering effect). At all multivariate regression models, a number of confounders were controlled. The confounders were patients’ sex, age and insurance coverage, comorbidity score, severity according to DRG, length of stay according to DRG, surgery, type of unit (teaching or not), hospitals size, hospital type (teaching or not) and hospitals’ technology status. A two-sided P value of < 0.05 was considered statistically significant. The Statistical Package for Social Sciences (SPSS version 21.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) was used for statistical analysis.Results: The study included 32.287 patients’ abstracts. One point six (1.6%) of the patients died and the mean length of stay was 5.2 days (SD=7). The number of nurses was 203. Their mean work experience was 15.2 years and the mean number of nurses per unit was 13.2. The number of nurses possess university degree was 120, their mean number per unit was 7.5 and their mean percentage per unit was 0.61. The mean number of nurses possess post graduate degree was 0.09 and the mean number of nurses with specialty was 0.19. The nurses to occupied bed ratio was 0.29 (SD=0.18). The nurses to occupied bed was correlated statistically with mortality of patients’ with diseases of liver, gallbladder, pancreas and digestive system (95% CI= 0.02-0.49, p=0.01). An increase of nursing staff by 1%, leads to decrease mortality rate by 91%. The percentage of nurses with university diploma was correlated statistically with mortality of patients’ with diseases of liver, gallbladder, pancreas and digestive system (95% CI= 0.02-0.42, p=0.005), with length of stay of overall patients (95% CI= 0.07-0.54, p=0.03) and with length of stay of patients’ with diseases of liver, gallbladder, pancreas and digestive system (95% CI= 0.10-0.71, p=0.01). An increase of nurses with university diploma by 1%, leads to decrease mortality rate by 92% for the patients’ with diseases of liver, gallbladder, pancreas and digestive system and to decrease their length of stay by 74%. An increase of nurses with university diploma by 1%, leads to decrease length of stay of overall patients by 80%. Nursing staff work experience was correlated statistically with length of stay of overall patients (95% CI= 0.93-0.98, p=0.001) and length of stay of patients’ with diseases of liver, gallbladder, pancreas and digestive system (95% CI= 0.93-0.99, p=0.005). Increase of work experience by 1 year, leads to decrease length of stay by 5% both for the overall patients and those with diseases’ of liver, gallbladder, pancreas and digestive system.Conclusion: The investigation of nursing staff role in quality of health care services, consists of a constant research process word wide. A large number of studies have already associated nurse staffing levels with quality indicators, such as mortality, length of stay, readmissions and a number of adverse events. Within this context, the present doctoral dissertation is included, the results of which, are similar with those of the international studies. Nurse staffing must be included as an independent variable in every measurement of the quality of health services provision and the results are necessary to be taken under consideration during the political decision making concerning the hospital nurse staffing.Εισαγωγή: Το νοσηλευτικό προσωπικό αποτελεί την πολυπληθέστερη επιστημονική ομάδα σε ένα νοσοκομείο και αφιερώνει τον περισσότερο χρόνο για τη φροντίδα των ασθενών από οποιαδήποτε άλλη επιστημονική ομάδα. Ο ρόλος των νοσηλευτών δεν περιορίζεται αποκλειστικά στην εφαρμογή των ιατρικών οδηγιών, αλλά μέσα από τα σχέδια νοσηλευτικής φροντίδας καλύπτουν τις ανάγκες των ασθενών, προλαμβάνουν και αναγνωρίζουν τα σημεία και συμπτώματα των ανεπιθύμητων συμβάντων και ενεργούν άμεσα για την αντιμετώπιση τους. Παρόλο τον καταλυτικό ρόλο του νοσηλευτικού προσωπικού στην παροχή ποιοτικών υπηρεσιών υγείας, συχνά παρουσιάζεται συρρίκνωση του, με αποτέλεσμα υποστελέχωση, υψηλό φόρτο εργασίας και υπερωριακή απασχόληση. Οι επιπτώσεις της υποστελέχωσης είναι άμεσες και επιδρούν αρνητικά στην ασφάλεια των ασθενών. Στα υποστελεχωμένα με νοσηλευτικό προσωπικό νοσοκομεία τα ποσοστά θνητότητας, διάρκειας νοσηλείας, νοσοκομειακών λοιμώξεων, πτώσεων, λαθών στη φαρμακευτική αγωγή και άλλων ανεπιθύμητων συμβάντων είναι υψηλότερα συγκριτικά με τα επαρκώς στελεχωμένα νοσοκομεία. Μέσα από τα αποτελέσματα πολλών διεθνών μελετών έχει αναδειχθεί ο σημαντικός ρόλος της νοσηλευτικής στελέχωσης στην προσπάθεια παροχής ποιοτικών υπηρεσιών υγείας.Σκοπός: Η διερεύνηση της σχέσης μεταξύ νοσηλευτικής στελέχωσης και της διάρκειας και της έκβασης της νοσηλείας των ασθενών.Μεθοδολογία: Πραγματοποιήθηκε μια ποσοτική συγχρονική μελέτη. Η μελέτη πραγματοποιήθηκε στις γενικές χειρουργικές κλινικές των δημοσίων νοσοκομείων της χώρας. Η διάρκεια της ήταν 1 έτος (1η Ιουνίου 2012 έως 31 Μαΐου 2013). Για το διάστημα αυτό συνελέχθησαν τα δεδομένα των ασθενών που νοσηλεύτηκαν αποκλειστικά στις γενικές χειρουργικές κλινικές και παράλληλα μετρήθηκε η νοσηλευτική στελέχωση των παραπάνω τμημάτων. Στη συνέχεια μετρήθηκε ο αριθμός του νοσηλευτικού προσωπικού ανά κατειλημμένο κρεβάτι καθώς και ο αριθμός του νοσηλευτικού προσωπικού αναφορικά με τα ποιοτικά του χαρακτηριστικά ανά κατειλημμένο κρεβάτι. Τα ποιοτικά χαρακτηριστικά του νοσηλευτικού προσωπικού ήταν η προϋπηρεσία, το επίπεδο εκπαίδευσης, η μεταπτυχιακή τους εκπαίδευση και ειδικότητα. Οι δείκτες ποιότητες που χρησιμοποιήθηκαν για τη διερεύνηση της συσχέτισης με τη νοσηλευτική στελέχωση ήταν η έκβαση νοσηλείας και η διάρκεια νοσηλείας. Για τη διερεύνηση της ύπαρξης συσχέτισης μεταξύ νοσηλευτικής στελέχωσης και δεικτών ποιότητας πραγματοποιήθηκαν μία σειρά στατιστικών μεθόδων. Στην περίπτωση της διάρκειας νοσηλείας εφαρμόστηκε η γραμμική παλινδρόμηση (linear regression). Αρχικά, πραγματοποιήθηκε απλή γραμμική παλινδρόμηση και υπολογίστηκαν οι αδροί συντελεστές b (coefficients’ beta), τα αντίστοιχα 95% διαστήματα εμπιστοσύνης και οι τιμές p. Στη συνέχεια, πραγματοποιήθηκε πολυμεταβλητή γραμμική παλινδρόμηση και υπολογίστηκαν οι διορθωμένοι συντελεστές b, τα αντίστοιχα 95% διαστήματα εμπιστοσύνης και οι τιμές p. Στην περίπτωση αυτή, εφαρμόστηκε η μέθοδος των Huber-White, καθώς οι ασθενείς νοσηλεύονται στα νοσοκομεία σε συστοιχίες (clustering effect). Στην περίπτωση της θνητότητας (εμφάνιση ή όχι θανάτου) εφαρμόστηκε η λογιστική παλινδρόμηση (logistic regression). Αρχικά, πραγματοποιήθηκε απλή λογιστική παλινδρόμηση και υπολογίστηκαν οι αδροί λόγοι των odds (odds ratios), τα αντίστοιχα 95% διαστήματα εμπιστοσύνης και οι τιμές p. Στη συνέχεια, πραγματοποιήθηκε πολυμεταβλητή λογιστική παλινδρόμηση και υπολογίστηκαν οι διορθωμένοι λόγοι των odds, τα αντίστοιχα 95% διαστήματα εμπιστοσύνης και οι τιμές p. Στην περίπτωση αυτή, εφαρμόστηκε η μέθοδος των Huber-White, καθώς οι ασθενείς νοσηλεύονται στα νοσοκομεία σε συστοιχίες (clustering effect). Σε όλα τα πολυμεταβλητά μοντέλα παλινδρόμησης, εξουδετερώθηκαν οι συγχυτικές επιδράσεις των εξής μεταβλητών: φύλο ασθενών, ηλικία ασθενών, ασφαλιστική κάλυψη ασθενών, βαθμολογία συνοσηρότητας, σοβαρότητα σύμφωνα με το ΚΕΝ, ημέρες νοσηλείας σύμφωνα με το ΚΕΝ, χειρουργική επέμβαση, είδος κλινικής (πανεπιστημιακή ή όχι), μέγεθος νοσοκομείου, είδος νοσοκομείου (πανεπιστημιακό ή όχι) και νοσοκομείο υψηλής ή χαμηλής τεχνολογίας. Το αμφίπλευρο επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας ορίστηκε ίσο με 0,05. Η ανάλυση των δεδομένων πραγματοποιήθηκε με το στατιστικό πακέτο για τις κοινωνικές επιστήμες IBM SPSS 21.0 (Statistical Package for Social Sciences).Αποτελέσματα: Η μελέτη περιλάμβανε 32.287 περιπτώσεις ασθενών. Το 1,6% απεβίωσαν και η μέση διάρκεια νοσηλείας ήταν 5,2 ημέρες. Το σύνολο του νοσηλευτικού προσωπικού που συμμετείχε στη μελέτη ήταν 203 άτομα. Ο μέσος αριθμός ετών προϋπηρεσίας του νοσηλευτικού προσωπικού ήταν 15,2 έτη Ο μέσος αριθμός νοσηλευτικού προσωπικού ήταν 12,3. Το σύνολο των νοσηλευτών που συμμετείχαν στη μελέτη ήταν 120 άτομα. Ο μέσος αριθμός νοσηλευτών ήταν 7,5,. Το μέσο ποσοστό νοσηλευτών ήταν 0,61. Το μέσο ποσοστό νοσηλευτών με μεταπτυχιακό δίπλωμα ήταν 0,09 και το μέσο ποσοστό νοσηλευτών με ειδικότητα ήταν 0,19. Η μέση αναλογία νοσηλευτικού προσωπικού ανά κατειλημμένο κρεβάτι ήταν 0,29. Η αναλογία νοσηλευτικού προσωπικού ανά κατειλημμένο κρεβάτι βρέθηκε να συνδέεται στατιστικά με τη θνητότητα στους ασθενείς με παθήσεις και διαταραχές του ηπατοχολικού, του πεπτικού συστήματος και του παγκρέατος (95% ΔΕ 0,02 έως 0,49, p=0,01). Αύξηση του αριθμού του νοσηλευτικού προσωπικού κατά 1%, βρέθηκε να μειώνει τα ποσοστά θνητότητας κατά 91%. Το ποσοστό των νοσηλευτών βρέθηκε να συνδέεται στατιστικά με τη θνητότητα των ασθενών με παθήσεις και διαταραχές του ηπατοχολικού, του πεπτικού συστήματος και του παγκρέατος (95% ΔΕ 0,02 έως 0,42, p=0,005), με τη διάρκεια νοσηλείας του συνόλου των ασθενών (95% ΔΕ 0,07 έως 0,54, p=0,03) και με τη διάρκεια νοσηλείας στους ασθενείς με παθήσεις και διαταραχές του ηπατοχολικού, του πεπτικού συστήματος και του παγκρέατος (95% ΔΕ 0,10 έως 0,71, p=0,01). Αύξηση του ποσοστού των νοσηλευτών κατά 1%, οδηγούσε σε μείωση της θνητότητας των ασθενών με παθήσεις του ηπατοχολικού, του πεπτικού συστήματος και του παγκρέατος κατά 92% και μείωση της διάρκειας νοσηλείας τους κατά 74%. Αύξηση του ποσοστού των νοσηλευτών κατά 1%, μείωνε τη διάρκεια νοσηλείας του συνόλου των ασθενών κατά 80%. Η προϋπηρεσία του νοσηλευτικού προσωπικού βρέθηκε να συνδέεται στατιστικά με τη διάρκεια νοσηλείας του συνόλου των ασθενών (95% ΔΕ 0,93 έως 0,98, p=0,001) και των ασθενών με παθήσεις και διαταραχές του ηπατοχολικού, του πεπτικού συστήματος και του παγκρέατος (95% ΔΕ 0,93 έως 0,99, p=0,005). Αύξηση της προϋπηρεσίας κατά ένα έτος βρέθηκε να μειώνει σημαντικά τη διάρκεια νοσηλείας κατά 5% και στο σύνολο των ασθενών και στους ασθενείς με παθήσεις και διαταραχές του ηπατοχολικού, του πεπτικού συστήματος και του παγκρέατος.Συμπεράσματα: Η διερεύνηση του ρόλου της νοσηλευτικής στελέχωσης στην ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας, αποτελεί μία διαρκή ερευνητική διαδικασία διεθνώς. Μεγάλος αριθμός μελετών έχει συνδέσει τη νοσηλευτική στελέχωση με δείκτες όπως η θνητότητα, η διάρκεια νοσηλείας, οι επανεισαγωγές και μία σειρά ανεπιθύμητων συμβάντων. Μέσα στα πλαίσια αυτών των μελετών εντάχθηκε και η παρούσα διδακτορική διατριβή, με τα αποτελέσματα της να συμφωνούν με αυτά της διεθνούς βιβλιογραφίας, αναφορικά με τους δύο δείκτες ποιότητας που επιλέχθηκαν, τη θνητότητα και τη διάρκεια νοσηλείας. Η νοσηλευτική στελέχωση πρέπει να χρησιμοποιείται πάντα ως ανεξάρτητη μεταβλητή κατά την μέτρηση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών και τα αποτελέσματα να αξιοποιούνται και σε πολιτικό επίπεδο κατά τη λήψη αποφάσεων κατά τη νοσηλευτική στελέχωση των νοσοκομείων