Radioterapia externa en el tratamiento del cáncer de próstata localizado: Optimización de la ratio terapéutica

[ES]El principal reto que afronta la Oncología Radioterápica en el tratamiento del cáncer de próstata (CaP) localizado es la optimización de la ratio terapéutica expresada en la consecución de mayores tasas de control de la enfermedad, manteniendo ¿ o incluso reduciendo - las toxicidades radioinducidas a niveles aceptables para los pacientes. En el caso del CaP, numerosos estudios de Radioterapia Externa (RTE) sin terapia de deprivación androgénica han demostrado la existencia de una relación lineal entre la dosis de radiación administrada y las probabilidades de control de la enfermedad, de tal modo que el incremento de la dosis al tumor conlleva mayores tasas de control local. Por contra, dicho aumento en la dosis administrada condiciona sobre los órganos críticos una mayor toxicidad, fundamentalmente rectal y vesical. Los continuos avances tecnológicos que han tenido lugar en los últimos años se han plasmado en nuevas modalidades de tratamiento radioterápico muy sofisticadas, capaces de administrar la irradiación con una alta precisión. La RTE, modalidad de tratamiento objeto de esta tesis, puede utilizarse con intención curativa en todos los estadios del CaP localizado. En los años noventa, la Radioterapia Conformada Tridimensional (3D-CRT) se consolidó como la técnica estándar de RTE en esta patología, debido a su perfil de seguridad superior a las técnicas 2D. La Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT) representa la mejora tecnológica de la 3D-CRT, permitiendo administrar dosis más altas de forma segura, minimizando la dosis que reciben otros órganos pélvicos. En comparación con la 3D-CRT, la IMRT mejora la distribución de la dosis de irradiación, gracias a la modulación de la fluencia de los haces, que se traduce en concavidades dosimétricas y elevados gradientes de dosis. En este sentido, la IMRT es ideal para el tratamiento de volúmenes anatómicos complejos, con formas cóncavas o con órganos sanos muy próximos, como es el caso de la próstata y su relación con el recto. Sin embargo estos beneficios dosimétricos podrían no traducirse completamente en beneficios clínicos si no se tiene en consideración la movilidad de la próstata, consecuencia del diferente grado de llenado de vejiga y recto. El control del posicionamiento del paciente y de los movimientos internos de los órganos mediante el uso de técnicas de imagen en cada fracción de tratamiento se conoce como Radioterapia Guiada por la Imagen (IGRT). La mayor precisión durante la administración de la RTE permite minimizar las pérdidas geográficas del volumen a tratar, así como utilizar márgenes de seguridad más estrechos en volúmenes más reducidos, mejorando las toxicidades genitourinarias y gastrointestinales. Por otro lado, el fraccionamiento y el tiempo total de tratamiento óptimos para la irradiación del CaP siguen siendo objeto de debate. Se sabe que el CaP tiene una fracción de crecimiento baja, prolifera lentamente y su tiempo de duplicación potencial es largo. Estos atributos son más típicos de los tejidos normales que muestran reacciones tardías a la irradiación, caracterizándose por tener una relación ¿/ß baja. La mayoría de los estudios estiman que el ¿/ß en el CaP es bajo, lo cual indica una mayor sensibilidad al uso de dosis por fracción más altas (hipofraccionamiento). La hipótesis del hipofraccionamiento se basa en el modelo lineal cuadrático (LQ): si la relación ¿/ß para el CaP es similar o inferior al de los tejidos sanos responsables de la toxicidad, un esquema que utilice mayores dosis por fracción reduciendo la dosis total de tratamiento, debería conseguir mejores resultados de control tumoral sin incrementar en exceso la toxicidad tardía. Además de las ventajas radiobiológicas y la posibilidad de optimizar la ratio terapéutica, el hipofraccionamiento conlleva ventajas en cuanto a optimización de recursos, reducción de costes y conveniencia para el paciente y sus familiares. El objetivo de esta tesis fue mejorar los resultados oncológicos y reducir la toxicidad en los tratamientos de CaP con RTE. El trabajo se estructuró en 3 partes diferenciadas: en primer lugar se llevó a cabo una comparación aleatorizada entre dos técnicas multi-campo de 3D-CRT con el objetivo de mejorar las dosimetrías y reducir la toxicidad; posteriormente se puso en marcha un protocolo prospectivo de escalada de dosis con IMRT guiada por imagen ecográfica diaria (IGRT) con el objetivo de mejorar los resultados oncológicos manteniendo los mismos niveles de toxicidad; y por último, en un contexto de necesidad de optimizar recursos y aprovechando las características radiobiológicas del CaP, se llevó a cabo un hipofraccionamiento moderado y acelerado, con el objetivo de acortar la duración del tratamiento y mejorar los resultados sin incrementar la toxicidad