Contraindre pour soigner ? Les tensions normatives de l'intervention psychiatrique après l'asile

The exercise of coercion has always been at the heart of the accusations made against psychiatry, sometimes by the professionals themselves: accusations of arbitrariness, abuse and violence. At the same time, it is defended in the name of protecting people themselves or even as part of therapeutic models. The study follows the different constraint practices, the critical variations to which they are unequally exposed and the forms of regulation to which they are subject. It explores the persistence of coercion within a psychiatry that has now undergone profound changes: mainly free and extra-hospital care, a sharp reduction in the length of stay. It studies it through two dimensions: coercive practices themselves, which are repositioned amidst all professional interventions, and institutional, legal, architectural and spatial arrangements, which crystallize a certain trade-off between normative tensions between care, security and freedom. In the first part, the French legal framework is put in a historical perspective of since 1838 in its articulation with the transformations of institutions and care modalities. It allows to highlight the way in which certain types of constraint are problematized and legally regulated. While hospitalizations without consent are seen essentially as an infringement of the freedom to come and go, other forms of coercion (the use of isolation rooms or straps, drug treatments, intra-hospital restrictions, etc.) are subject to weaker regulations or entrusted to the arbitrator of doctors invested as a moral figure within the institutions. The model of "therapeutic isolation" within the development of "moral treatment" by alienists supports the legitimization of a constraint "for" care.A second part is devoted to the analysis of the economy of intra-hospital constraints (location of services, organisation of traffic and rhythms), based on the ethnographic study of a sector (spread over almost two years: hospitalisation service, 6 months, reception and crisis centre, 3 months, inter-institutional meetings with local actors), shorter observations of other services (hospitalisation and psychiatric emergencies, 2 months) and interviews with psychiatry professionals (n=61). This section highlights how regulations (in the name of "quality", fundamental rights, professional standards, etc.) mark the variations in criticism of the various constraints. Professionals themselves make distinctions between legitimate and illegitimate coercion and develop skills in order to prevent or at least limit the violence of their practices, to defuse situations where coercion may be necessary and to obtain, if not consent, at least the "goodwill" of hospitalized persons. The plurality of uses of coercion "in the name of care" (soothing-containment, maintaining framework order, preventing running away) is shown from the example of the isolation room.A third and final part deals with these moments of transition, which are the decisions of hospitalization without consent (HSC) and discharge, in the context of care that is now mainly out of hospital (post-asylum) where precisely a certain number of people living with serious psychological disorders experience repeated hospitalizations without consent. The analysis of the available statistics, despite the limitations of the sources (series breaks, response rates) linked to their production challenges, reveals a strong territorial heterogeneity in France in the use of hospitalizations without consent. This work shows that hospitalization without consent actually covers a series of decisions from the initial use of psychiatry to confirmation and then prolongation of hospitalization. It highlights the importance, beyond the clinical evaluation of individuals, of the interdependence of the uses of coercion with the local policy of the organization of health care systems (location of services, organization of emergencies, population basin served, existence of a mobile team, etc.) in a given territory. The analysis of HSC files and interviews with psychiatrists also reveal the variability of the forms of "danger" that these decisions are supposed to prevent: vital risk for oneself, violence on others, but also breach of care, risk of loss of housing. These decisions are part of a management of the flow of people hospitalized in services limited in number of places, but also in a composition of the group of patients present at a time. If it seems "normal" to professionals to receive misconduct in psychiatric hospitals, they share between them a sharing between those who have a legitimate place in psychiatry (qualified pathologically) and those who would not fall within the scope of pathology (qualified morally). The limits to coercive professional intervention then come from three sources: external regulations (law, quality,...) with low effectiveness, self-regulation by professionals marked by strong reflexivity, but also obstacles to the possibility of intervention.L’exercice de la contrainte n’a cessé d’être au cœur des accusations portées contre la psychiatrie, parfois par les professionnels eux-mêmes : accusation d’arbitraire, d’abus, de violence. Il est parallèlement défendu au nom de la protection des personnes elles-mêmes voire de modèles thérapeutiques. L’enquête suit les différentes pratiques de contraintes, les variations critiques auxquelles elles sont inégalement exposées et les formes de régulations dont elles font l’objet. Elle explore la persistance de la contrainte au sein d’une psychiatrie qui a aujourd'hui profondément évolué : soins majoritairement libres et extra-hospitaliers, réduction forte des durées de séjour. Elle l’étudie à travers deux dimensions : les pratiques coercitives elles-mêmes, resituées dans l’ensemble des interventions des professionnels, et les dispositifs institutionnels, légaux, architecturaux, spatiaux, qui cristallisent un certain arbitrage entre les tensions normatives entre soin, sécurité et liberté. Dans une première partie, la mise en perspective historique du cadre juridique français depuis 1838 et son articulation avec les transformations des institutions et des modalités de prise en charge permettent de mettre en évidence la manière dont certaines contraintes sont problématisées et encadrées légalement. Si les hospitalisations sans consentement le sont essentiellement en tant qu’atteinte à la liberté d’aller et venir, d’autres modalités de contrainte (l’usage des chambres d’isolement ou des sangles, les traitements médicamenteux, les circulations intra-hospitalières…) font l’objet de régulations plus faibles ou confiées à l’arbitre des médecins investis comme figure morale au sein des établissements. Le modèle de l’« isolement thérapeutique » au sein de l’élaboration du « traitement moral » par les aliénistes vient soutenir la légitimation d’une contrainte « pour » le soin.Une deuxième partie est consacrée à l’analyse de l’économie des contraintes intra-hospitalières (localisation des services, organisation des circulations et des rythmes), à partir de l’étude ethnographique d’un secteur (étendu sur près de deux ans : service d’hospitalisation, 6 mois, centre d’accueil et de crise, 3 mois, réunions interinstitutionnelles avec des acteurs du territoire), d’observations plus ponctuelles d’autres services (hospitalisation et urgences psychiatriques, 2 mois) et d’entretiens avec les professionnels de la psychiatrie (n=61). Cette partie met en évidence la manière dont les régulations (au nom de la « qualité », des droits fondamentaux, des normes professionnelles…) marquent les variations de critique dont les différentes contraintes font l’objet. Les professionnels opèrent eux-mêmes des partages entre contrainte légitime et illégitime et élaborent des savoir-faire de façon à conjurer ou à tout le moins limiter la violence de leurs pratiques, à désamorcer les situations où la contrainte pourrait s’avérer nécessaire et à obtenir sinon le consentement, du moins le « bon vouloir » des personnes hospitalisées. La pluralité des usages de la contrainte « au nom du soin » (apaiser-contenir, maintenir l’ordre-cadrer, prévenir les fugues) est montrée à partir de l’exemple de la chambre d’isolement. Une troisième et dernière partie porte sur ces moments de transitions que sont les décisions d’hospitalisation sans consentement (HSC) et de sortie, dans le cadre d’un soin aujourd'hui majoritairement extra-hospitalier (post-asilaire) où précisément un certain nombre de personnes vivant avec des troubles psychiques graves font l’expérience d’hospitalisations sans consentement réitérées. L’analyse des statistiques disponibles, en dépit des limites des sources (ruptures de séries, taux de réponses) liées à leurs enjeux de production, fait apparaître une forte hétérogénéité territoriale en France dans le recours aux hospitalisations sans consentement. Ce travail montre qu’une hospitalisation sans consentement recouvre en fait une série de décisions depuis le recours initial à la psychiatrie jusqu’à la confirmation puis le prolongement de l’hospitalisation. Il met en évidence l’importance, par-delà l’évaluation clinique des personnes, de l’interdépendance des usages de la contrainte avec la politique locale de l’organisation des dispositifs de soin (localisation des services, organisation des urgences, bassin de population desservi, existence d’une équipe mobile…) sur un territoire donné. L’analyse de dossiers d’HSC et les entretiens avec des psychiatres font également apparaître la variabilité des formes de « danger » que ces décisions sont supposées prévenir : risque vital pour soi, violence sur autrui, mais aussi rupture de soin, risque de perte de logement. Ces décisions s’insèrent dans une gestion des flux de personnes hospitalisées dans des services limités en nombre de places, mais aussi dans une composition du collectif de patients présents à un moment. S’il apparaît « normal » aux professionnels d’accueillir en hôpital psychiatrique des écarts de conduite, ils opèrent entre ceux-ci un partage entre ceux qui ont une place légitime en psychiatrie (qualifiés pathologiquement) et ceux qui ne relèveraient pas de la pathologie (qualifiés moralement). Les limites à l’intervention professionnelle coercitives proviennent alors de trois sources : des régulations externes (droit, qualité,…) à l’efficacité faible, l’auto-régulation des professionnels marquée par une forte réflexivité, mais aussi des obstacles matériels à l'intervention (défaut de lits, de personnels)