Aortan endovaskulaarisen hoidon pitkäaikaistulokset

Vatsa-aortan aneurysman hoitona on 1950-luvulta lähtien käytetty avoleikkausta, jossa laajentunut aortan osuus korvataan verisuoni-istutteella eli proteesilla. Toimenpiteeseen liittyy kuitenkin jopa 10 %:n kuolleisuus etenkin iäkkäillä ja monisairailla potilailla. Leikkausriskien vähentämiseksi kehitettiin 1990-luvun alussa aortan endovaskulaarihoito (EVAR). Siinä laajentuneen aortan sisälle uitetaan nivusvaltimon kautta kasaan puristettu stenttiproteesi, joka avataan läpivalaisukontrollissa ja joka kiinnittyy terveeseen aortan osaan ylä- ja alaosastaan. Lyhytaikaistulokset olivat hyviä: leikkauskuolleisuus oli pienempi ja potilaat toipuivat nopeammin kuin avoleikatut. Seurannassa tuli kuitenkin esiin stenttiproteesin kestävyyteen liittyviä ongelmia. Komplikaatioiden vuoksi tarvittiin toistuvia lisätoimenpiteitä ja jatkuvaa seurantaa radiologisin menetelmin. Sittemmin stenttiproteesit ovat kehittyneet nopeasti, mutta hoidon pitkäaikaistulokset ovat edelleen epäselviä hoitomuodon suuresta suosiosta huolimatta. Endovaskulaaritekniikka levisi nopeasti myös rinta-aortan sairauksien hoitoon (TEVAR). Myöhemmin kehitettiin myös ns. hybriditekniikka, jossa ensin aortasta lähtevät sisäelinvaltimot ohitetaan avoleikkauksella, minkä jälkeen aneurysmaattinen osuus peitetään stenttiproteesilla. Väitöstutkimuksen aiheena oli selvittää aortan endovaskulaarisen hoidon pitkäaikaistuloksia Tampereen yliopistollisessa sairaalassa. Tutkimuksessa selvitettiin aluksi ensimmäisen polven Vanguard®-stenttiproteesilla vuosina 1997–1999 hoidetun 48 vatsa-aortan aneurysmapotilaan pitkäaikaistulokset. Lyhytaikaistulokset olivat hyviä, mutta pitkäaikaisseurannassa 90 %:lle potilaista kehittyi stenttiproteesiin liittyvä komplikaatio ja 81 %:lle täytyi tehdä lisätoimenpide. Suurin osa komplikaatioista voitiin hoitaa kuiten- kin mini-invasiivisella suonensisäisellä tekniikalla. Seurantatulosten perusteella opittiin mahdollisista komplikaatioista, niiden hoidon tarpeellisuudesta ja hoitovaihtoehdoista. Tutkimuksen toisessa vaiheessa selvitettiin toisen polven Zenith®-stenttiproteesilla vuosina 2000–2010 hoidetun 282 vatsa-aortan aneurysmapotilaan pitkäaikaistuloksia. Lyhytaikaistulokset olivat hyviä, ja pitkäaikaisseurannassa komplikaatioita oli vähemmän (38 %) ja vain 13 %:lle täytyi tehdä lisätoimenpide. Aneurysmakuolleisuus aineistossa oli 0,7 %. Tutkimuksessa havaittiin, että komplikaatioilla on tyypillinen esiintymisajankohta ja suurin osa (87 %) niistä ilmaantuu ensimmäisen kolmen vuoden aikana. Kuuden vuoden jälkeen potilailla ei esiintynyt komplikaatioita tai lisätoimenpiteiden tarvetta. Tulosten perusteella näyttää siltä, että kaikki aortan stenttiproteesilla hoidetut potilaat eivät välttämättä tarvitse nykyisin suositeltua elinikäistä seurantaa. Tutkimuksen kolmannessa vaiheessa selvitettiin pitkäaikaisseurannan tuloksia 78:lta rinta-aortan aneurysman tai B-tyypin dissekaation vuoksi stenttiproteesilla vuosina 1998–2013 hoidetulta potilaalta. Heistä 41 %:lla jouduttiin toimenpiteessä peittämään vasen solisvaltimo stenttiproteesilla, mutta näille potilaille ei kehittynyt merkitsevästi enempää aivoverenkierron tai selkäytimen verenkierron häiriöitä. Päivystyksenä hoidetuilla potilailla oli merkitsevästi enemmän aivoverenkiertohäiriöitä. Pitkäaikaisseurannassa stenttiproteesi osoittautui kestäväksi. Potilaista 24 %:lle täytyi seurannan aikana tehdä lisätoimenpide, joista suurin osa oli mini-invasiivisia suonensisäisiä toimenpiteitä. Tutkimuksen neljännessä vaiheessa arvioitiin ns. hybriditoimenpiteen pitkäaikaistuloksia kymmenellä vuosina 2005–2013 hoidetulla potilaalla. Sairaalakuolleisuus oli 0 %, ja yhdelle potilaista kehittyi alaraajojen halvaus (10 %). Pitkäaikaisseurannassa komplikaatiot olivat vähäisiä ja hoidettavissa suonensisäisillä menetelmillä. Kaksi viimeistä tutkimusta korostaa toimenpiteen jälkeisen seurannan tärkeyttä mahdollisen alaraajojen halvausoireen ehkäisemiseksi. Yhteenvetona voidaan todeta, että endovaskulaarinen hoito on kehittynyt ja sillä on hyvät lyhyt- ja pitkäaikaisseurannan tulokset.Endovascular aneurysm repair (EVAR) was introduced in 1991 by Parodi as a minimally invasive procedure compared to traditional open surgery in the treatment of abdominal aortic aneurysm (AAA). Due to good short-term results, the technique was extended to thoracic endovascular aortic repair (TEVAR). Further, there was enthusiasm to also extend the application to thoracoabdominal aortic aneurysms (TAAAs), and the so-called hybrid approach, including open revascularization of the visceral arteries, followed by stent-graft exclusion of the aneurysm, was later invented. Furthermore, total endovascular aortic repair has been introduced, but the method is still under development. The aim of this thesis was to evaluate the long-term results of endovascular aortic repair in patients treated at Tampere University Hospital (TAUH). At first, patients with an AAA who were treated with the first-generation stent-graft Vanguard® and, later, patients who were treated with the second-generation stent-graft Zenith® were analyzed. The long-term results of TEVAR were evaluated in patients with a thoracic aortic aneurysm (TAA) or type B dissection treated with an endovascular technique in both elective and emergency settings. Furthermore, the long-term success of TAAA treatment with a hybrid procedure was assessed. The first-generation stent-graft Vanguard® was used in 48 AAA patients between 1997 and 1999. The stent-graft was associated with good short-term results, but poor mid- and long-term results. There were three (6%) AAA ruptures and ten (21%) late conversions to open repair during the follow-up. Technique-related complications were encountered in 90% of the patients, and 81% required an additional procedure. Similar problems were reported internationally, and the Vanguard® stent-graft was withdrawn from the market in 1999. Compared to similar studies, complications were mostly treated endovascularly rather than with direct open conversion at Tampere University Hospital (TAUH). A total of 282 patients underwent elective AAA repair with the second-generation stent-graft Zenith® between 2000 and 2010. This stent-graft yielded good short-, mid- and long-term results as there were only two (0.7%) aneurysm-related deaths and one (0.4%) late conversion to open repair during the surveillance. Graft-related complications occurred in 38% of the patients, and 13% required a secondary procedure. The most common complication was an endoleak, but there was no significant association between aneurysm-related factors and endoleaks. Unique to our study was that most of the complications (87%) appeared during the first three years of follow-up and no events occurred after six years of follow-up. Furthermore, most of the additional procedures (82%) were performed within the first four years of surveillance and none after six years. This finding suggests that the commonly preferred life-long surveillance may not be necessary for all patients. TEVAR was performed in 78 patients due to a TAA (N=51) or type B dissection (N=27) between 1998 and 2013. Of these, 24 were emergency cases. Seven different stent-grafts were used for repair. Left subclavian artery (LSA) coverage was necessary in 41% of the cases and it was not routinely revascularized. A cerebrovascular event (CVE) was suffered by 7.7% of the patients and 2.6% developed spinal cord ischaemia (SCI) resulting in permanent paraparesis. There was also another two cases of SCI that resolved with spinal fluid drainage. CVE was more frequent in the emergency than the elective setting (p=0.048), and LSA did not significantly increase the risk of SCI or CVE (p=0.79 and p=0.18). There was one aneurysm rupture in long-term follow-up. The most common complication was a type I endoleak, but no significant predictive factors were found for its development. Overall, 24% of the patients required an additional procedure in follow-up, including one late conversion to open repair. A total of ten patients with a TAAA were treated with a hybrid procedure between 2005 and 2013. The short-term results were good, with 0% 30-day mortality, one case of SCI (10%) and none of the patients requiring permanent dialysis. In the long-term follow-up, there was one graft occlusion, which was successfully thrombolyzed. There were no aorta-related deaths. Complications were related to the early stages after primary treatment. In long-term surveillance the complications were sparse and treatable with endovascular means. The results support earlier findings on hybrid repair, suggesting that it is a good treatment choice in high-risk patients until total endovascular repair develops. Our last two studies highlight the importance of careful postoperative monitoring to watch for SCI when the coverage of the aorta becomes extensive or includes the aortic arch. In conclusion, as the technique and stent-grafts have evolved, endovascular aortic repair has become an efficient treatment and shows good short- and long-term results in this demanding patient group