Munuaiskorvaushoitojen taloudellinen arviointi

Vaikea munuaisten vajaatoiminta aiheuttaa paljon elämänlaatua heikentäviä oireita ja potilaiden kuolleisuus ja sairastavuus on moninkertainen muuhun väestöön verrattuna. Vajaatoiminnan edetessä käy munuaistoiminta lopulta riittämättömäksi ja elämän ylläpitämiseksi tarvitaan munuaiskorvaushoitoa. Munuaistoimintaa korvaavia hoitomuotoja ovat hemodialyysi (HD), vatsakalvo- eli peritoneaalidialyysi (PD) sekä munuaisensiirto (TX). Dialyysihoidon avulla estetään potilaiden välitön menehtyminen munuaisten vajaatoimintaan, mutta kuolleisuus ja sairastavuus ovat edelleenkin paljon muuta väestöä korkeammat. Munuaisensiirron jälkeen potilaiden ennuste on parempi kuin dialyysihoidossa, mutta leikkaustoimenpide on raskas ja sen jälkeen tarvittava siirteen hylkimistä estävä lääkitys heikentää samalla elimistön puolustuskykyä. Kaikki potilaat eivät siten sovellu munuaisensiirtoon eikä siirteitä myöskään ole riittävästi saatavilla. Dialyysi- ja munuaisensiirtopotilaiden hoito ja seuranta tapahtuu pääosin erikoissairaanhoidossa. Materiaali- ja laitekustannusten, ammattitaitoisen työvoiman tarpeen sekä runsaiden liitännäissairauksien vuoksi dialyysipotilaiden hoito on kallista. Munuaisensiirrostakin aiheutuu merkittäviä kustannuksia; siirtoleikkaus on vaativa toimenpide ja sen jälkeen vaaditaan tiivistä ja säännöllistä seurantaa. Myös hylkimisenestolääkitystä on käytettävä jatkuvasti. Munuaiskorvaushoidossa olevien potilaiden terveydenhuoltokustannukset ovatkin keskimäärin n. 20-kertaiset muuhun väestöön verrattuna. Terveystaloustieteellinen tutkimus arvioi erilaisten vaihtoehtojen, valintojen ja panostusten vaikutuksia terveydenhuollon tuloksiin ja kustannuksiin. Terveydenhuollon kustannukset kasvavat jatkuvasti, ja tutkimustieto auttaa päätöksentekijöitä kohdentamaan niukkenevat taloudelliset voimavarat mahdollisimman tehokkaasti. Yleisin terveystaloustieteellisen tutkimuksen muoto on kustannusvaikuttavuusanalyysi (CEA), jossa hoitoja arvioidaan kustannus-vaikuttavuussuhteen (CER) avulla. CER kuvaa tarvittavien kustannusten määrän tiettyä lopputulosta kohden (esimerkiksi montako euroa maksaa saavutettu elinvuosi tai estetty tautitapaus). Kahta eri hoitoa verrattaessa on suositeltua määrittää inkrementaalinen kustannusvaikuttavuussuhde (ICER), joka tarkoittaa hoidossa koituvien lisäkustannusten ja saavutetun lisähyödyn suhdetta toiseen hoitoon verrattuna. Kustannus-utiliteettianalyysissä (CUA) arvioidaan laatuun suhteutettujen elinvuosien (QALY) kustannuksia. QALY lasketaan kertomalla saavutettujen elinvuosien määrä elämänlaatua kuvaavalla kertoimella, joka on arvoltaan välillä 0–1. Tämän väitöskirjatyön tavoite oli määrittää munuaiskorvaushoidossa olevien potilaiden hoidon kustannukset ja kustannusten rakenne Tampereen yliopistollisessa sairaalassa, verrata kustannusvaikuttavuutta dialyysihoitomuotojen välillä, selvittää onko hoidon kustannusten ja kalsiumaineenvaihdunnan mittareiden, C-reaktiivisen proteiinin (CRP) tai albumiinin seerumipitoisuuksilla yhteyttä sekä selvittää tulokset ja kustannukset polikliinisessa ja osastolta käsin tapahtuvassa peritoneaalidialyysikatetrin laitossa (PDCI). Osatöiden I ja II potilaina ovat kaikki täysi-ikäiset kroonikkodialyysihoitoon Tampereen yliopistollisessa sairaalassa vv. 1991–1996 otetut ureemikot, joita oli yhteensä 214. Heistä 138 aloitti HD:ssä ja 76 PD:ssä ja 55 potilasta sai munuaissiirteen myöhemmin seurannan kuluessa. Terveyspalvelujen käyttö seuranta-aikana selvitettiin ja hinnoiteltiin palvelujen tuotantokustannusten mukaan. Kustannukset (US$) ensimmäisen puolivuotisjakson aikana ryhmissä HD, PD and TX olivat 32566, 25504 ja 38265 ja seuraavan kuuden kuukauden aikana 26272, 24218 ja 7420. Toisen ja kolmannen vuoden kustannukset olivat HD:ssä 54140 ja 54490, PD:ssä 45262 ja 49299 ja TX:ssä 11446 ja 9240. Kustannus-vaikuttavuusanalyysissä verrattiin keskenään HD- ja PD-hoitoa. Seurannan päättymiskriteerit määriteltiin neljällä eri tavalla. Näistä kolmessa (hoitomuotojen vaihtoa ei huomioda, seuranta loppuu munuaissiirtoon ja aika alkuperäisessä hoitomuodossa) PD dominoi: kustannuksia aiheutui vähemmän ja potilaiden elossapysymisennuste oli parempi kuin HD:ssä. Kun hoidon epäonnistuminen rinnastettiin kuolemaan, oli HD-potilaiden elossapysyminen parempi kuin PD-potilailla, mutta HD:llä saavutettavan laskennallisen lisäelinvuoden hinnaksi (inkrementaalinen kustannusvaikuttavuussuhde; ICER) tuli 444 041. Osatyön III potilasjoukko muodostettiin osatöiden I ja II aineistosta. Mukaan otettiin potilaat, joiden dialyysihoito oli kestänyt vähintään yhden vuoden ajan ja joiden laboratoriotulokset olivat käytettävissä; lukumääräksi muodostui 109. Kun ikä, taustasairaudet ja dialyysihoitomuoto vakioitiin, ei hoitokustannusten ja kalkkiaineenvaihduntaa kuvaavien mittaustulosten välillä ollut riippuvuussuhdetta. Potilailla, joiden tulokset olivat tavoitealueella, päivittäiset kustannukset (± SD) olivat hienokseltaan matalammat kuin niillä, joiden tulokset eivät olleet tavoitteessa, vaikkakaan ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (US$ 145 ± 31 ja 165 ± 48, p=0.095). Potilailla, joilla ainakin yksi parathormonipitoisuus oli tavoitealueella, kustannukset olivat matalammat kuin niillä, joiden määritystulokset olivat jatkuvasti alle tavoitteen (US$ 148 ± 31 ja 170 ± 48; p=0.01). CRP-pitoisuus ja kustannukset korreloivat keskenään ja albumiinipitoisuuden ja kustannusten välillä todettiin käänteinen korrelaatio. Osatyössä IV verrattiin toisiinsa polikliinisen ja osastohoitojakson aikana tehtävän PDCI:n tuloksia ja kustannuksia. Vuosien 2004–2009 kuluessa yhteensä 106 aikuispotilaalle asetettiin PD-katetri. Heistä 46:lla toimenpide tehtiin ennaltasovitun osastojakson aikana ja 41 potilasta hoidettiin polikliinisesti. 19 potilasta oli osastohoidossa muun syyn vuoksi. 23 potilaalla todettiin katetriin liittyvä komplikaatio 30 vrk:n kuluessa toimenpiteestä. 90 vrk:n kuluessa PD-hoito epäonnistui 10 %:lla ja infektiokomplikaatio kehittyi 25 %:lle. Komplikaatioiden ilmaantumisessa ei ollut eroa osasto- ja polikliinisten potilaiden välillä. Kustannukset (euroa ± SEM) polikliinisilla potilailla olivat merkitsevästi matalammat kuin osastopotilailla (1346 ± 33 ja 2320 ± 142, p <0.000). Väitöskirjan osatöiden yhteenvetona voidaan todeta hoitokustannusten olevan hieman matalampia PD-hoitoon valituilla potilailla kuin HD-potilailla, ja PD on kustannusvaikuttavaa hoitoa HD:iin verrattuna – niillä potilailla jotka tähän hoitoon soveltuvat. Munuaisensiirrossa kustannuksia kertyy alkuvaiheessa paljon, mutta ne vähenevät seuraavien kuukausien aikana, ja dialyysihoitoihin verrattuna saavutetaan kustannussäästöjä. Tavoitteessa oleva parathormonipitoisuus dialyysipotilailla saattaa liittyä pienempiin hoidon kustannuksiin. Polikliininen PD-katetrin laitto on yhtä turvallista mutta halvempaa kuin osastohoitojakson aikana tapahtuva toimenpide.Kidney failure is a severe condition which extensively affects patients’ life by markedly increasing mortality and morbidity, causing symptoms which may impair health-related quality of life (HRQOL). Patients with end-stage kidney failure (also termed as stage 5 chronic kidney disease; CKD Stage 5) require renal replacement therapy (RRT) to maintain life. Options for RRT are hemodialysis (HD), peritoneal dialysis (PD) and kidney transplantation (TX). In dialysis therapies, despite improved prognosis compared with no treatment option, mortality among dialysis patients is greatly increased compared to the general population. On TX, improved survival and a better HRQOL are generally provided than on dialysis therapies and TX is considered the treatment of choice in suitable patients. However, all patients are not eligible for TX and demand for transplants chronically exceeds the available supply. Considerable economic investments are required to provide RRT. In both HD and PD, material expenses and professional costs are high. In TX, the transplantation procedure requires considerable resources and after that, effective and expensive immunosuppressive medication is necessitated. In terms of mortality, morbidity and economics, kidney failure is one of the most severe chronic medical conditions and compared with general population, treating patients with CKD Stage 5 induces approximately a 20-fold cost increase. Costs for medical care are rapidly increasing. Health economic evaluation, by providing methods to compare both outcomes and costs of alternative options, supports decision-makers to allocate limited resources as effectively as possible to maximize advantages. Cost-effectiveness analysis (CEA) is the most popular form of health economic research. In a CEA, outcomes of particular decision options are compared in terms of their cost per unit of health outcome achieved. Results are expressed as cost-effectiveness ratios (CER), e.g. cost per case prevented or cost per life-year gained. When comparing two strategies, utilizing incremental CER (ICER) is recommended. ICER describes additional costs required to achieve an extra unit outcome in one strategy compared to another. Cost-utility analysis (CUA) is a specific form of CEA, in which the quality of gained results is evaluated. In a CUA, outcome is commonly expressed as quality-adjusted life-years (QALYs). QALYs are calculated by multiplying the amount of gained life-years with the quality (utility; ranging from 0 to 1)) of those years. The aims of this study were to determine costs and distribution of costs in various RRTs, to compare cost-effectiveness of HD with PD, to find associations between dialysis patients’ treatment costs and serum levels of mineral metabolism markers, albumin and C-reactive protein and, finally, to compare outcomes and costs between inpatient and outpatient peritoneal dialysis catheter implantation. Studies I and II comprised all adult ESRD patients who started their dialysis therapy 1991–1996 at Tampere University Hospital (TaUH). All use of health care resources was recorded. Of a total of 214 patients, 138 started with HD and 76 patients with PD. 55 patients received a kidney transplant during the study period. Costs (US$) for the first six months in HD, PD and TX groups were 32566, 25504 and 38265 and for next six months 26272, 24218 and 7420, respectively. Costs for the second and third years were for HD 54140 and 54490, for PD 45262 and 49299, and in the TX group 11446 and 9240. In CEA, alternative strategies were applied to determine the end-points of observation. PD dominated over HD in three strategies (intention to treat, time on dialysis and time on primary modality). When the dialysis modality failure was considered death, ICER in HD was 444 041. Patients in Study III were a subgroup of patients in Studies I and II. Subjects who had remained in for at least one year and with available laboratory results were included. 109 patients were identified. Laboratory results were obtained from the hospital’s database. After controlling for patients’ characteristics, there was no correlation between mineral metabolism markers and costs, but a trend towards lower cost among patients who achieved the recommended targets of calcium (Ca), phosphorus (P) and parathyroid hormone (PTH) (US$145 ± 31) compared to those with non-optimal levels (US$165 ± 48, p=0.095) was found. In patients with at least one in-target PTH, costs were lower than in patients with constantly low PTH (US$148 ± 31 vs. 170 ± 48; p=0.01). A positive correlation between CRP and costs and a negative correlation between Alb and costs was found. In Study IV, costs and outcomes (within 90 days) were compared between inpatient and outpatient peritoneal dialysis catheter insertion (PDCI). All adult patients who were inserted a peritoneal dialysis catheter at TaUH 2004-2009 were included in the study. Altogether 106 PDCIs were performed during the follow-up, 46 were electively admitted patients (inpatient group) and 41 were placed on an outpatient basis (outpatient group). In 19 cases PDCI took place for other medical reasons. 23 (22%) complications occurred within 30 days. Within 90 days, the cumulative rates of technique failure and infectious complication were 10% and 25% respectively. Differences in incidences of complications were statistically insignificant between inpatient and outpatient groups. Compared with the inpatient group, costs (± SEM) (EUR) of the PDCI process were significantly lower in the outpatient group (1346 ± 208 vs. 2320 ± 960, p