Lapsen seksuaalinen hyväksikäyttö – somaattisten lääkärinlausuntojen johtopäätösten tulkinta ja oikeuslääketieteellisen näytön toteaminen rikosoikeudellisessa prosessissa

Valtaosalla lapsen seksuaalisen hyväksikäytön uhreista ei todeta fyysisiä löydöksiä. Löydösten esiintyminen riippuu hyväksikäyttötavasta ja tutkimusajankohdasta. Johtopäätösten tekeminen somaattisten löydösten pohjalta on monimutkainen ja haastava tehtävä kaikilla rikosoikeudellisen prosessin päätöksenteon tasoilla. Jopa ammattilaisten parissa elää myyttejä, jotka voivat johtaa yli- tai alidiagnostiikkaan. Tämän väitöskirjan tarkoituksena on lisätä somaattisten löydösten tulkinnan ymmärtämistä rikosoikeudellisessa prosessissa. Lisäksi tavoitteena on tuoda käyttöön uusia somaattisia näytön taltiointimenetelmiä sekä arvioida tutkimusajankohdan merkitystä johtopäätösten teossa. Väitöskirjassa arvioitiin lapsen seksuaalisen hyväksikäyttöepäilyn uhrien somaattisten lääkärinlausuntojen johtopäätösten merkitystä rikosoikeudellisessa prosessissa (osatyö 1). Lisäksi tutkittiin kliinisen oikeuslääketieteellisen näytön eri taltiointimenetelmiä aikuisilla naisilla vapaaehtoisen yhdynnän jälkeen seuraavasti: Ultravioletti (UV) -valoa verrattiin valkoiseen valoon tuoreiden vammojen ja arpien toteamisessa (osatyö 2). Kliinisten seksuaalirikosnäytteen taltiointitekniikoiden mahdollisuutta todeta miehen DNA:ta ja siittiöitä arvioitiin vertaamalla kohdunkaulakanavan harjanäytettä perinteisiin pumpulitikkunäytteisiin (osatyö 3). Lisäksi selvitettiin mahdollisuutta havaita miehen DNA:ta yhdynnän jälkeisistä naisten virtsanäytteistä (osatyö 4). Tutkimus osoittaa, että lapsen kertomus seksuaalisesta väkivallasta oli merkittävin näyttö rikosoikeudellisessa prosessissa ja lääkärinlausunnon johtopäätöksillä oli merkitsevä rooli päätöksenteossa. Kaikista lausunnoista 16 % tuki epäilyä ja näistä suurimmassa osassa todettiin löydös. Valtaosassa tapauksista lääkärinlausunnon johtopäätökset eivät tukeneet eivätkä poissulkeneet lapsen seksuaalisen hyväksikäytön epäilyä. Kuitenkin mikäli lapsen kertomus hyväksikäyttötavasta oli yhdenmukainen fyysisen löydöksen puuttumisen kanssa, negatiivinen tutkimuslöydös tuki näytön tulkintaa rikosoikeudellisessa päätöksenteossa. Tutkimuksessa todettiin, että UV-valolla oli mahdollista havaita ulkosynnyttimien alueella vammoja, joita ei nähty valkoisella valolla. Menetelmä paransi ulkosynnyttimien vammojen diagnostiikkaa. Tutkituista taltiointimenetelmistä miehen DNA:n toteamiseksi, kohdunkaulakanavan harjanäyte osoittautui hyödylliseksi 60 tunnin jälkeen yhdynnästä ja naisen virtsanäyte osoittautui erinomaiseksi 24 tunnin sisällä vapaaehtoisesta yhdynnästä. Väitöskirja korostaa sitä tosiasiaa, että somaattisella tutkimuksella ei voida sulkea pois lapsen seksuaalista hyväksikäyttöepäilyä, eikä negatiivisilla seksuaalirikosnäytetuloksilla voida kumota seksuaalisen väkivallan mahdollisuutta, vaikka epäilty väkivalta olisi tapahtunut 72 tunnin sisällä. Lääkärinlausunnossa suositellaan tulkittavan dokumentoidut löydökset tapauksittain lääketieteelliseen kirjallisuuteen pohjaten ottaen huomioon lapsen kertomuksen, paranemisen ja vaihtoehtoiset syyt löydökselle. Seksuaalirikosnäytteiden taltiointia suositellaan useilla eri tekniikoilla parhaan mahdollisen näytön saamiseksi vähintään 6 vuorokauden ajan epäillyn tapahtuman jälkeen murrosikäisillä lapsilla. Seksuaalirikosnäytteiden taltioinnin ja somaattisen tutkimuksen rajoittaminen 72 tuntiin voi johtaa potentiaalisen näytön menettämiseen.Background. The majority of child sexual abuse (CSA) victims have only minor injuries or no physical findings at all in the medical examination, depending on the type of sexual abuse and the time delay. This is a complex and challenging issue to be understood in the decision making process at all stages of criminal legal interpretation. Still, there are many myths, even among professionals, regarding sexual violence, leading to over-diagnosis or under-diagnosis. The present situation calls for an increase in the knowledge of the interpretation of genital findings and timing issues as well as new methods to be applied. Objective. The aim was to evaluate the interpretation of genital findings and timing issues in medical decision making among victims of child sexual abuse in medical statement conclusions and the importance of it in the criminal legal process. Clinical forensic evidentiary collection techniques were evaluated in adult volunteers following consensual intercourse. Methods. The studies were conducted in two different series. The first consisted of (I) medically examined, police reported alleged victims of child sexual abuse with final legal outcomes; and the second of adult female volunteers attending a medical examination following consensual intercourse. The latter evaluated three different perspectives of forensic evidence collection; (II) the use of ultraviolet light compared to white light in documenting acute injury and scars, the clinical forensic sampling techniques of (III) a cervical brush compared to traditional sampling techniques and (IV) the value of post-coital urine samples as a source of Y-DNA and spermatozoa. Results. In the criminal legal process, a child’s clear disclosure of the sexual abuse was the most important evidence and the medical statement conclusions had a significant role in decision making (study I). In the majority of cases the medical statement conclusion neither supported nor excluded the suspicion of CSA. Even a lack of physical evidence, when consistent with alleged sexual abuse type and a child’s disclosure, supported the interpretation of evidence in the criminal legal process. Following consensual intercourse the acute genital injury rate was 14.8% under white light colposcopy and 23.0% using UV light among 88 adult volunteers within 5.5 days (study II). In the genital area submucosal hemorrhages and delivery-associated scars were documented significantly better under UV-light than white light. Furthermore, one third of women had no residual anogenital skin or mucosal surface findings, despite prior episiotomy or rupture of the vaginal outlet wall during delivery. Combining collecting techniques of vaginal and cervical swabs and brush samples, 81.0% of the volunteers (N=84) were Y-DNA positive within 6 days (study (III). By combining swab and brush techniques, 75% of the volunteers had still measurable Y-DNA within 72-144 post-coital hours. The rate of measurable Y-DNA decreased approximately 3% per hour. Despite reported consensual intercourse, 6.8% (3/44) of volunteers were Y-DNA negative within 48h. Y-DNA was no longer detected after 144 post-coital hours (6 days). Following consensual intercourse, the benefit of cervical brush sample collection for Y-DNA detection was found after 60 hours when compared to traditional swab collection. In study IV, correctly collected urine specimens were an excellent source for Y-DNA within 24 hours. The benefit of post-coital urine samples was that it collected a high quantity of male DNA, and it was a non-invasive collection method for forensic purposes. Conclusions. The present results highlight the fact that medical examinations cannot exclude suspicion of child sexual abuse. Negative biological evidence results do not exclude the possibility of sexual assault even when collected within 72 hours. The timing and accurate documentation of the medical examination results need to be evaluated and interpreted case by case in the medical statements considering the disclosure of CSA and differential diagnostics of a physical finding. The enormous healing potential should be considered in the criminal legal process to avoid misunderstandings in victims of sexual violence. Limiting the forensic biological evidence collection only to 72 hours may cause potential loss of evidence. When acute sexual assault is suspected, it is important to consider performing an acute clinical examination up to 6 days afterwards because even minor injury can still be detectable. For the best possible genital evidence collection, high quality documentation and combining forensic evidence collection from multiple sites with different techniques is recommended. Also, urine samples may be considered as a good additional forensic evidence collection method in acute suspected child sexual abuse cases, to diminish the time delay and to improve patients’ positive attitudes towards evidence collection