Hoitotyön kirjaamisen toteutuminen.

Hoitotyön kirjaaminen on hoitajan keskeisin informaation ja kommunikoinnin väline. Tiedon käsitteleminen ja sen välittäminen on yksi tärkeimmistä hoitajan taidoista ja tehtävistä. Hoitotyön kirjaamisessa ollaan vähitellen siirtymässä manuaalisesta sähköiseen kirjaamiseen. Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää hoitotyön kirjaamisen toteutumista ja siihen yhteydessä olevia tekijöitä. Tavoitteena oli kerätä tietoa, jota voidaan hyödyntää hoitotyön kirjaamisen suunnittelussa, kehittämisessä ja henkilöstön koulutuksessa. Tutkimusongelmana oli kuvata hoitotyön kirjaamisen ja siihen yhteydessä olevien tekijöiden toteutumista sähköisessä ja manuaalisessa kirjaamisessa sekä selvittää, miten hoitajan ammatillinen pätevyys ja työyhteisöstä sekä organisaatiosta johtuvat tekijät ovat yhteydessä hoitotyön kirjaamisen toteutumiseen. Tutkimusmenetelmä oli kvantitatiivinen. Kohderyhmä oli sähköisesti kirjaavan sairaalan 151 hoitajaa, joista 121 vastasi kyselylomakkeeseen (80%) ja manuaalisesti kirjaavan sairaalan 148 hoitajaa, joista vastasi 87 (59%). Samaa asiaa mittaavista kysymyksistä muodostettiin summamuuttujia ja mittarin sisäinen johdonmukaisuus muodostui suhteellisen hyväksi Cronbachin alfa- kertoimien ollessa 0.61-0.87. Aineiston kuvailussa käytettiin frekvenssejä, prosentteja, keskiarvoja ja keskihajontoja. Taustamuuttujien ja hoitotyön kirjaamisen toteutumisen välisiä keskiarvoja tarkasteltiin t- testillä sekä varianssianalyysillä. Hoitajan ammatillisen pätevyyden, työyhteisön ja organisaation yhteyttä hoitotyön kirjaamisen toteutumiseen testattiin korrelaatiolla sekä regressioanalyysilla. Hoitotyön kirjaaminen osoittautui potilaslähtöiseksi ja perhekeskeiseksi, sillä hoitajat kirjasivat oman arvionsa mukaan parhaiten potilaan tuntemuksia ja omaisten esittämiä toiveita. Vähän yli puolet vastaajista arvioi kirjaavansa hoitotyöhön kuuluvia päätöksiä kiitettävästi, joka osoittaa hyvää ammatillista tietorakennetta. Puutteellisinta oli hoidon suunnittelun kirjaus yhdessä potilaan kanssa. Lähes kaikki arvioivat kirjaavansa potilaan asiat rehellisesti ja potilaan tunteminen helpotti kirjaamisen suorittamista. Tietokoneella kirjaaminen sujui vaikeuksitta yli puolella vastaajista. Muiden ammattiryhmien kirjaaminen ja kollegan apu kirjaamisongelmissa todettiin tärkeäksi. Sähköisen kirjaamisen myötä hoitajat kokivat työmäärän lisääntyneen. Järjestetty kirjaamiskoulutus motivoi yli puolta vastaajista kirjaamaan paremmin. Hoitajien sisäistämillä arvoilla voidaan selittää hoitotyön kirjaamisen toteuttamista sähköisessä kirjaamistavassa enemmän, kuin manuaalisessa. Organisaatiosta johtuvat tekijät selittivät hoitotyön kirjaamisen toteutumista sähköisessä kirjaamisjärjestelmässä. Sähköinen kirjaaminen asettaa haasteita tulevaisuuden hoitotyölle, sillä se tulee muuttamaan koko kirjaamiskulttuurin. Tämän tutkimuksen tuloksia voidaan hyödyntää hoitotyön kirjaamisen suunnittelussa ja kehittämisessä sekä suunniteltaessa hoitohenkilöstön kirjaamiskoulutusta. Avainsanat: hoitotyön kirjaaminen, manuaalinen kirjaaminen, sähköinen kirjaamine