Sopimusohjaus erikoissairaanhoidon palvelujen tuottamisen ohjauksessa

PIRKANMAAN SOPIMUSOHJAUS HYVIN TOIMIVA ERIKOISSAIRAANHOIDON OHJAUSMENETTELY Pirkanmaalla kehitetty tilaaja-tuottaja-mallin mukainen sopimusohjaus on kokonaisuutena hyvin toimiva erikoissairaanhoidon ohjausmenettely, joka on parantanut kuntien ja erikoissairaanhoidon yhteistyötä ja lisännyt erikoissairaanhoidon menojen ennakoitavuutta. Mallin toimivuutta parantaisi sopimuskauden pidentäminen ja sopimuksen laajentaminen koskemaan myös perusterveydenhuollon toimintaa. Sopimusohjaus tukee myös tavoitteellista terveyspoliittista päätöksentekoa. Väitöskirjassa on selvitetty Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä käytössä olevaa sopimusohjausta erikoissairaanhoidon palvelutuotannon ohjauksessa. Sopimusohjauksella tarkoitetaan tilaaja-tuottaja-malliin perustuvaa erikoissairaanhoidon palvelutuotannon ohjausta, jossa kunnalla on vastuu erikoissairaanhoidon palvelujen järjestämisestä väestölle ja sairaanhoitopiirillä niiden tuottamisesta. Palveluista sovitaan niiden määrä ja laatu sekä korvausperusteet ja -menettelyt. Sopimusohjaus on ennakkoon suunniteltu vuosittainen prosessi, jossa osapuolten välille syntyy palvelusopimus. Sopimusohjaus edustaa markkinaperusteisen ohjausmenettelyn soveltamista terveydenhuoltoon. Tutkimuksen taustalla on Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä tehty kehitystyö. Ohjausmallia toteutettiin aluksi kahden vuoden ajan kokeiluna ja vuodesta 1999 lähtien käytännössä. Tutkimuksessa arvioitiin sopimusohjausta sen keskeisten ominaisuuksien ja piirteiden kautta. Tutkimuksessa selvitettiin sitä, miten sopimusmenettelyä on käytännössä toteutettu, miten palvelusopimukset neuvotellaan ja tehdäänkö sopimusohjausprosessin aikana tietoisia terveyspoliittisia valintoja sekä miten sopimusohjaus toimii kuntien ja sairaanhoitopiirin yhteistyömenettelynä. Pirkanmaalla toteutetussa sopimusohjauksessa sairaanhoitopiirillä oli keskeinen asema mallin kehittämisessä ja käyttöönotossa. Tilaaja-tuottaja-malliin siirryttiin huolellisesti valmistellen. Hanke jakautui suunnitteluvaiheeseen, käyttöönottovaiheeseen ja toimintamallin vakiinnuttamiseen. Tutkimus kohdistuu kolmanteen vaiheeseen eli toimintamallin käytännön toteutukseen vuonna 2002. Sopimusohjausmenettelystä muotoutui toimiva neuvottelufoorumi kuntien ja sairaanhoitopiirin välille. Erikoissairaanhoidon palvelutuotannosta tuli aiempaa läpinäkyvämpää. Tutkimus osoitti, että Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä käytössä oleva sopimusohjausmenettely toimii erikoissairaanhoidon palvelutuotannon ohjauksessa sekä kuntien ja sairaanhoitopiirin välisenä yhteistyöfoorumina. Samalla tutkimus vahvisti käsitystä siitä, että tilaaja-tuottaja-mallin soveltaminen terveydenhuoltoon on mahdollista Pirkanmaan sopimusohjauksessa toteutetulla tavalla. Pirkanmaan sopimusohjaukselle oli olemassa selkeitä kansainvälisiä esikuvia. Menettelyn avulla sovellettiin Suomessa ensimmäistä kertaa tilaaja-tuottaja-mallia kattavasti erikoissairaanhoidon palvelutuotannon ohjauksessa. Sopimusohjausmenettelyn keskeisen osan muodosti palvelusopimusprosessi. Sopimus- ja seurantaneuvottelut toteutuivat jäsentyneesti ja ammattimaisesti. Neuvotteluihin valmistauduttiin huolella ja niissä käytettiin hyväksi olemassa olevia tietoja erikoissairaanhoidon palvelujen tilaajakohtaisesta käytöstä. Sen sijaan sopimusohjauksessa ei kyetty merkittävällä tavalla hyödyntämään tutkimus- tai ennustetietoja erikoissairaanhoidon palvelujen tarpeesta tai käytön muutoksista. Samoin lääketieteen teknologian vaikutusta palvelutuotantoon kyettiin ottamaan huomioon vain vähän. Tilaajan keskeinen ohjausväline sopimusohjausmenettelyssä oli kehysbudjetointiin perustuva talousohjaus. Tuottajan vahvuutena oli erikoissairaanhoidon sisällön ja toiminnan asiantuntemus. Sopimusohjauksen käyttöönoton näkyvä vaikutus Pirkanmaalla oli kuntien alueellisen yhteistyön tiivistyminen. Tämä konkretisoitui erikoissairaanhoidon tilaajarenkaiden syntymisenä ja terveydenhuollon uudenlaisena yhteistyönä. Tutkimuksesta käy selkeästi ilmi, että sekä tuottajalla että tilaajalla oli yhteisten terveyspoliittisten tavoitteiden lisäksi myös omia eriytyviä alatavoitteita. Tilaajalla ne liittyivät keskeisesti kuntatalouden kokonaishallintaan ja erikoissairaanhoidon menojen sopeuttamiseen osaksi laajempaa hyvinvointipalvelujen rahoitusta. Tuottajalla oli korostuneesti esillä erikoissairaanhoidon ennakoitu palvelujen tarve ja sen mukainen palvelutuotanto. Tilaajien tavoitteissa nousi esiin myös alueintressi, joka näyttäytyi oman lähialueen sairaalan aseman turvaamisena. Poliittisen päättäjän ja virkamiesten roolit sopimusmenettelyssä olivat melko selkeät. Virkamiehet valmistelivat ja neuvottelivat palvelusopimukset sekä panivat ne toimeen. Luottamushenkilöt tekivät toimielimissä päätökset virkamiesten esittelyn mukaisesti. Luottamushenkilöiden poliittinen ohjaus toteutui ennen kaikkea talousohjauksena. Poliittinen ohjaus ei niinkään ulottunut palvelusopimusten sisältöön. Sekä luottamusmiehistä että viranhaltijoista keskeisiä vaikuttajia olivat johtavat poliittiset päättäjät ja virkamiehet. Sopimusohjauksen keskeinen vahvuus oli sen aikaansaama neuvottelu- ja yhteistyöfoorumi kuntien ja sairaanhoitopiirin välille. Menettelyn heikkous oli puolestaan sen rajautuminen vain erikoissairaanhoidon palvelutuotantoon. Puutteena oli lisäksi se, että palvelutuotannosta sovittiin vain yhdeksi vuodeksi kerrallaan. Sopimusohjausmenettely ei myöskään kyennyt reagoimaan riittävän herkästi erikoissairaanhoidon toimintaympäristössä tapahtuneisiin muutoksiin. Niitä olivat erityisesti lainsäädännön uudistukset sekä terveydenhuollon kilpailun avautuminen. Samoin palvelutuotannon joustava, tilaajakohtainen suunnittelu ja tähän liittyvä asiakkaan tarpeiden aito tunnistaminen oli haaste sopimusohjausmenettelylle.The study examines the Steering by Contract model adopted by the Pirkanmaa Hospital District for the steering of service provision in specialised medical care. Steering by Contract represents an application of the purchaser-provider model and thus of a market-based steering procedure within health care. The back-ground of the study is formed by the development work carried out in the Pirkanmaa Hospital District. The steering model was first implemented for two years on a pilot basis, and since 1999 as a full-scale practice. The study assesses the Steering by Contract through its central features and characteristics. The study contains a description of the Steering by Contract model in the Pirkanmaa Hospital District, a general definition of the concept of Steering by Contract and an examination of the service agreement process and negotiations in 2006. The study looks into how Steering by Contract is linked with the other steer-ing practices within health care and into the practical implementation of the agreement procedure, how the service agreements are negotiated and whether conscious health policy choices are made during the Steering by Contract proc-ess, how Steering by Contract functions as a co-operative procedure between the municipalities and the Hospital District, and what are the essential features of the steering relationship and how the role of the political decision-maker and the position of the expert differ from each other within the Steering by Contract pro-cedure. The study is primarily qualitative. As a case study, it attempts to understand the phenomenon studied and to reveal the mechanism which links the different aspects. The research data consists of two sub-sets of data, i.e., the documentary and statistical data describing the Steering by Contract in Pirkanmaa, and the interview and observation data specifically gathered for the study during the au-tumn of 2001. The interviewees consisted of 27 elected officials of the munici-palities and salaried employees of the Hospital District. The observation con-cerned a total of 21­25 representatives of both purchaser and provider. The data was analysed by means of content analysis. The entities studied are the Federa-tion of Municipalities for the Pirkanmaa Hospital District, the Purchaser Consor-tium for Southwest Pirkanmaa, the town of Valkeakoski and the City of Tam-pere. The subjects of study were selected by taking a considered sample. The research task was approached through the agency theory and the game theory. These theories were used to define Steering by Contract as a steering procedure. In the case of agency theory, the definition was achieved by means of the agency relationship between the actors, in the case of game theory, by means of expected utility maximisation. From the viewpoint of agency theory, the emerging essential features to be analysed were the asymmetry of information in the purchaser-provider relationship and the divergence of the goals of different actors. From the viewpoint of game theory, particular objects of interest were the actors strive to rationality and mutual dependency. In this study, the agency and the game theory formed a pair of complementary interpretation keys for analys-ing the research data. In the Steering by Contract as implemented in Pirkanmaa, the Hospital Dis-trict held a central role in the development and introduction of the model. The transfer to the purchaser-provider model was carefully prepared. The project was divided into a planning stage, an introduction stage and a stabilisation stage. The two first stages are described in this study, but the actual research concerns the third stage, or the practical implementation of the model in 2002. Steering by Contract involves the clarification of the roles of the purchaser (municipalities) and the provider (Hospital District), the construction of a mutual negotiation system, the definition of the incentives built into the steering system, and the agreement on the co-operation and division of tasks between the actors. The Steering by Contract procedure evolved into a functional negotiation forum for the municipalities and the Hospital District. The service provision in special-ised medical care became more transparent and more manageable. However, the municipalities did not use the service agreements to implement target-based health policy. The Steering by Contract procedure included a mechanism de-signed to compensate for the over- and under-use of services, but this failed to function in the intended manner, and was gradually abandoned. The study showed that the Steering by Contract procedure implemented in the Pirkanmaa Hospital District works well in the steering of service provision in specialised medical care, and also as a co-operation forum for the municipalities and the Hospital District. At the same time the study confirmed the conception that using the implementation of Steering by Contract adopted in Pirkanmaa, it is possible to apply the purchaser-provider model in health care. Here, the purpose of the model is to promote co-operation with a view to partnership, instead of simply separating the roles of purchaser and provider. The Pirkanmaa Steering by Contract model is based on a number of obvious international models. The procedure was the first comprehensive Finnish appli-cation of the purchaser-provider model in the steering of service provision in specialised medical care. The Finnish context for the introduction of Steering by Contract was created by a state subsidy reform in 1993, which re-defined the tasks of the central government and the local authorities (municipalities) and their responsibilities in funding health care. An important part of the Steering by Contract procedure consisted of the process of concluding the service agreements. The contractual and the monitor-ing negotiations were implemented in a structured and professional manner. The negotiations were well prepared and they made use of existing information on the use of specialised medical care services by each purchaser. In contrast, the Steering by Contract procedure did not significantly utilise research and forecast data concerning the need for specialised medical care or the changes in its use. Similarly, the impact of medical technology on service provision could only be taken into account to a limited extent. An important steering tool for the purchaser during the Steering by Contract procedure was the financial control based on framework budgeting. The pro-vider s main strength consisted in its expertise concerning the content and func-tioning of specialised medical care. A visible consequence of the introduction of Steering by Contract was that the co-operation of municipalities within the Hos-pital District was intensified. A concrete manifestation of this was the creation of purchaser consortia for specialised medical care, and a new type of co-operation within health care. The study clearly shows that, in addition to shared health policy objectives, both the provider and the purchaser had specific sub-objectives of their own. Those of the purchaser were closely linked with the overall management of mu-nicipal economy and with determining the specialised medical care expenditure within a broader budgetary entity, i.e., welfare services. The provider focused on the anticipated need for specialised medical care and on adjusting the service provision accordingly. The purchasers objectives also included a regional inter-est, manifested in the desire to safeguard the position of regional hospitals. The different actors also relied on different rationalities. The purchasers strongly favoured the rationality of municipal economy, while the provider fa-voured the rationality of service need. The rationalities of the political decision-maker and the salaried employees contained different weightings. In contrast to the salaried employees, the political decision-maker tended to favour a thinking based on service need over economy. Despite a divergence of interests, the mu-nicipalities and the Hospital District had a strong mutual, structural dependency. To some extent, this was based on the statutory service task, but also on the mu-tual ownership and interaction of the actors. On the basis of the study, the asymmetry of information present in Steering by Contract favours the provider. However, significant hiding of information did not occur during the Steering by Contract process. In contrast, access to information was shown to be different for different groups nested in ea! ch other. Among these, those with the widest access to information were the senior salaried employees and key elected officials. The group with the least access to information on the service agreements were the service users, i.e., the general population. The roles of the political decision-maker and the salaried employees in the agreement procedure were fairly clear. There was mutual respect between the parties. The salaried employees prepared and negotiated over the service agree-ments and implemented them. The elected officials took decisions within the relevant bodies according to the proposals put forward by the salaried employ-ees. The political steering by the elected officials was primarily implemented by means of budgetary steering, and had fairly little to do with the content of the service agreements. Among both elected officials and salaried employees, the most influential ones were leading political decision-makers and senior salaried employees. A central strength of the Steering by Contract model was that it created a ne-gotiation and co-operation forum for the municipalities and the Hospital District. One of the weaknesses of the procedure was that it was only limited to service provision in specialised medical care. Another drawback was that the agreement only covered one calendar year. Moreover, the Steering by Contract procedure was not sufficiently sensitive to changes in the operating environment of special-ised medical care. These included, in particular, legislative reforms and opening the health care sector for competition. Similarly, the flexible, purchaser-specific planning of service provision and the associated genuine recognition of the cus-tomer s needs provided a challenge to the Steering by Contract procedure. Steer-ing by Contract should be reformed so as to enable the creation of a value net-work based on a multilateral co-operation. According to the study, Steering by Contract as a whole functions well in the steering of specialised medical care. It has brought transparency and consistency into the co-operation between the municipalities and the Hospital District. The procedure has improved awareness of the content of service provision in special-ised medical care and the predictability of expenditure. Steering by Contract also supports goal-oriented decision-making in health policy