Effectiveness of Follow-Up for Breast Cancer Patients

Rintasyöpään sairastuu Suomessa vuosittain lähes 4000 naista ja rintasyöpä muodostaakin noin kolmasosan naisten syövistä. Rintasyöpäpotilaan ennuste on hyvä ja seurannassa olevien potilaiden määrä kasvaa jatkuvasti. Näiden potilaiden seurantaan kaivataan kustannustehokasta seurantamallia. Tässä väitöskirjatyössä arvioitiin rintasyöpäpotilaan seurannan tehokkuutta ja verrattiin neljää eri seurantamallia. Tutkimukseen osallistui 472 paikallista rintasyöpää sairastavaa potilasta alkuvaiheen hoidon jälkeen. Nämä potilaat satunnaistettiin neljään eri seurantaryhmään 5/1991 -12/1995. Potilaita seurattiin ensimmäiseen uusimaan saakka tai viiden vuoden ajan Tampereen yliopistollisen sairaalan syöpätautien klinikassa. Seurantaryhmät erosivat toisistaan seurantatiheyden (lääkärin vastaanotot 3 tai 6 kk välein) ja seurantatutkimusten osalta. Kahdessa ryhmässä seurantatutkimuksia (keuhkojen röntgenkuva, ylävatsan ultraäänitutkimus, luustokartta, verikokeet) tehtiin säännöllisesti ja kahdessa muussa ryhmässä vain tarvittaessa eli potilaan oireiden tai lääkärin toteamien löydösten perusteella. Lisäksi kaikilta potilailta kysyttiin oireet ja vointi puolen vuoden välein. Fyysisten ja psyykkisten oireiden esiintyvyyttä tutkittiin sekä niillä potilailla, joilla tauti ei ollut uusinut että niillä potilailla, joilla se oli uusinut. 3.2 vuoden seuranta-aikana neljä potilasta viidestä nk. terveestä koki näitä oireita, mutta oireet, erityisesti psyykkiset oireet, vähenivät selvästi ensimmäisen vuoden jälkeen. Puolen vuoden aikana ennen taudin uusiman diagnoosia fyysiset oireet lisääntyivät merkittävästi eli taudin uusiutuminen toi lisää erityisesti fyysisiä oireita. Kasvainmerkkiaine CA 15-3:n merkitystä arvioitiin ensimmäisen uusiman toteamisessa. Tämä verikoe oli epäherkkä ja vain yksi uusima kolmesta löytyi sen avulla. Se oli herkin löytämään laaja-alaisen uusiman luustossa tai maksassa. Keuhkojen röntgenkuvan herkkyys löytää ensimmäinen uusima rintaontelosta oli oireettomalla potilaalla vähäinen, todellinen uusima löytyi 0.7 %:ssa keuhkokuvista. Lähes 90 %:lla potilaista oli keuhkoperäisiä oireita, kun uusiman diagnoosi tehtiin. Potilaiden keskimääräinen seuranta-aika oli 4.2 vuotta ja tauti uusiutui 123 potilaalla. Eri seurantaryhmien välillä ei todettu merkittävää eroa tautivapaassa (67-74%) eikä kokonaiselinajassa (74-85%). Sen sijaan kustannukset erosivat merkittävästi eri seurantaryhmissä: tiheään seuratussa ja säännöllisiä tutkimuksia sisältävässä ryhmässä seurantakustannukset olivat potilasta kohden 2.2-kertaiset verrattuna harvoin seuratun ja tutkimuksia tarpeen mukaan ryhmän potilaaseen. Oireettoman potilaan kuvantamistutkimukset (erityisesti luustokartat sekä keuhkojen röntgenkuvat) ja verikokeet lisäsivät huomattavasti kustannuksia ko. ryhmissä. Uusiman toteamiskustannukset olivat samoin 2.2-kertaiset kalleimman ja halvimman seurantaryhmän välillä. Tämän tutkimuksen perusteella näyttää siltä että kustannustehokkain seurantamalli rintasyöpäpotilaalle on vastaanottokäynti 6 kuukauden välein ja lisätutkimusten tekeminen todellisen tarpeen mukaan.Breast cancer is the most common cancer in women constituting almost one third of all female cases in Finland. The prognosis of patients is good and constantly improving and thus the number of breast cancer survivors under surveillance is also constantly rising. The cost of surveillance is increasing concomitantly. The effectiveness of follow-up for breast cancer patients was here assessed in a randomized study conducted in the oncology unit of Tampere University Hospital. In this trial the frequency of visits and intensity of follow-up tests were randomized and the effectiveness of follow-up of patients with localized disease after primary treatment evaluated. The study involved altogether 472 consecutive breast cancer patients from the Pirkanmaa area with randomization from May 1991 to December 1995. Patients were followed up at the department of oncology for five years or until the first relapse, either local or distant. In a prospective setting some common symptoms, i.e. somatic symptoms, pain, cough-dyspnoea, nausea and mental symptoms, fatigue, depression-anxiety and insomnia were recorded in relapse-free patients. Four out of five healthy survivors experienced some symptom(s), but only slight clustering between somatic and mental symptoms was detected. The number of symptomatic patients rose from 38% to 72% in a comparison of the same six symptoms between relapse-free patients in the period from 7 to 12 months from primary treatment and patients experiencing relapse during the six months prior to the diagnosis of relapse. The sensitivity and specificity of serum tumour marker CA 15-3 and chest X-ray as diagnostic tools in detecting the first local or distant relapse of breast cancer were evaluated. In a prospective setting CA 15-3 was taken every 6th month during the five years of follow-up. This marker could be used with fairly high reliability to rule out relapsing breast cancer with multiple sites or liver metastases, but only one third of first breast cancer recurrences were found by CA 15-3; test specificity was thus high (99%) whereas test sensitivity was low (36%). Likewise, the validity of chest X-ray in detecting intrathoracic relapse was evaluated in arms with routine (chest X-ray taken every 6th month) vs. spontaneous chest X-ray (chest X-ray taken when clinically indicated). Film sensitivity remained low, 11% in the routine vs. 20% in the spontaneous arm, whereas film specificity was higher, 97% in the routine vs. 90% in the spontaneous arm. In addition, no statistically significant differences between arms in disease-free or overall survival were found. Thus, routine compared to spontaneous chest X-ray did not benefit the asymptomatic patient. The total cost of follow-up was analyzed in the four follow-up arms. The cost of visits and examinations were calculated as well as the cost of detected recurrence per patient in each arm. Neither the frequency of visits nor the intensity of examinations had any effect on overall and disease-free survival. During the mean follow-up of 4.2 years no differences between arms were detected in overall vs. disease-free survival. However, the total cost of follow-up in the arms was different, i.e., the cost per patient and per detected recurrence in the arm with visits every third month with routine examinations was 2269 vs. 9149 , respectively, and in the arm with visits every sixth month without routine examination 1050 vs. 4166 , respectively, the difference in total cost between the most and least expensive follow-up being thus 2.2 fold. The reason for the difference in the total cost was explained mainly by the routine examinations in the follow-up. As a conclusion, after primary treatment relapse-free breast cancer patients suffered considerably from somatic symptoms such as pain, cough-dyspnea and nausea and from mental symptoms such as fatigue, depression and insomnia. The occurrence of symptoms was by no means always associated with relapse of breast cancer. Nonetheless the same symptoms increased significantly during the six months prior to diagnosis of relapse. The sensitivity of tumour marker CA 15-3 in detecting the first relapse was low, as was the sensitivity of chest X-ray in detecting the first intrathoracic relapse in asymptomatic patients. There were no statistically significant differences in disease-free and overall survival between patients in the respective follow-up arms. The least expensive follow-up schedule among equally competent approaches was as good as the most expensive, i.e. no differences in disease-free or overall survival were detected