Neuvottelujen kautta toimeenpanoon. Sopimusohjauksen implementaatio erikoissairaanhoidossa

Erikoissairaanhoitoon on otettu käyttöön uusi ohjausjärjestelmä, sopimusohjaus, jossa tuottajana toimii sairaanhoitopiiri ja tilaajana kunta tai muutaman kunnan muodostama ryhmä, tilaajarengas. Erikoissairaanhoidon sopimusohjaus voidaan nähdä toimintana, jossa perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito järjestävät sopimusten avulla yhteistyönsä ja kunnat tilaavat sairaanhoitopiiriltä seuraavan vuoden palvelut. Sopiminen tapahtuu prosessinomaisesti. Tässä tutkimuksessa käydään kyseistä prosessia läpi tilaajien neuvottelijoiden ja luottamushenkilöiden sekä tuottajan neuvottelijoiden ja henkilöstön näkökulmista. Tutkimuskysymykset ovat: 1) Miten erikoissairaanhoidon sopimusohjaus toimii, 2) mitä tilaajien ja tuottajan edustajat tavoittelevat terveydenhuollolla kokonaisuutena, erikoissairaanhoidolla ja sopimusohjauksella, 3) mitkä tekijät vaikuttavat eri toimijoiden asettamien tavoitteiden saavuttamiseen ja 4) miten toimijoiden roolit ja tehtävät ovat muotoutuneet sopimusohjausprosessissa? Millaisia tehtäviä ja rooleja sopimusprosessissa mukana olevilla toimijoilla on? Tutkimuskohteena on Pirkanmaan sairaanhoitopiiri ja tutkimusajankohta on 2001 - 2005. Tutkimuksen aineisto koostuu tilaajien ja tuottajan toimijoiden haastatteluista. Tulokseksi on saatu, että sopimusohjaus murtaa perinteisiä hallinnollisia käytäntöjä ja muuttaa professionalistien, poliitikkojen ja hallintohenkilöiden keskinäisiä suhteita. Tilaajien neuvottelijat ovat muodostaneet uudenlaisen eliitin, joka vastaa sopimisesta ja sitä kautta terveydenhuollosta. Neuvottelijat ovat omaksuneet erilaisia rooleja. Osa neuvottelijoista on hyvin aktiivisia, osa passiivisempia. Muutamat luottamushenkilöt haluavat voimistaa asemiaan ja osallistua asioiden valmisteluun. Samoin osa sairaanhoitopiirin henkilöstöstä haluaa tietää paremmin asioista ja osallistua suunnitteluun. Tilaajat tavoittelevat taloudellista ja ennustettavaa sopimusta. Tuottajan tavoitteet liittyvät vahvasti siihen, kuinka tuottaja kykenee turvaamaan oman toimintansa rahoituspohjan ja suunnittelemaan paremmin tulevan vuoden toimintaa. Sopimusohjauksen tavoitteet heijastavat hyvin uuden julkisjohtamisen ajatuksia, sillä ne korostavat monelta osin tehokkuutta, taloudellisuutta ja kustannustietoisuutta. Kuitenkin tämän tutkimuksen valossa näyttää siltä, että sopimusohjauksen ansiot eivät ole niinkään tehokkuuden ja taloudellisuuden lisääntymisessä vaan yhteistyön, informaation, luottamuksen ja avoimuuden lisääntymisessä. Edellä mainitut seikat ovat lisääntyneet tilaajan neuvottelijoiden kesken sekä tilaajan ja tuottajan neuvottelijoiden välillä. Vasta luottamuksen, informaation, avoimuuden ja yhteistyön jälkeen on neuvottelijoiden ja muiden toimijoiden ymmärrys talouden seikoista kasvanut. Sopimusohjauksessa korostuu helposti talous, sillä kuntalaisten tarpeet ovat rajattomat. Avoimuuden ja yhteistyön kautta voidaan kuitenkin kehittää tarkoituksenmukaista työnjakoa ja menetelmiä. Uuden julkisjohtamisen arvoissa onkin viime vuosina tullut taloudellisuutta ja tehokkuutta enemmän esiin vaikuttavuus ja laatu, jotka korostuvat myös sopimusohjauksessa. Osapuolten sitoutuminen on tärkeää, jotta tavoitteet voitaisiin saavuttaa. Tilaajilta löytyy paljon tavoitteita, mutta harva tilaaja on käynyt systemaattisesti tavoitteet läpi ja miettinyt, millä keinoin tavoitteet voidaan saavuttaa. Käytössä oleva keinovalikoima on laaja ja moni toivoo näiden keinojen osuvan yksiin tavoitteiden kanssa. Sopimusohjausjärjestelmässä on olemassa mahdollisuuksia uusiin toimintatapoihin ja järjestelmiin, mutta käytännön toimeenpano ei ole kuitenkaan edennyt vielä vaiheeseen, jossa kaikki mahdollisuudet olisi hyödynnetty. Sopimus on ohjauksen perusta, mutta tilaajalla on myös muita keinoja ohjata tuottajaa. Tilaaja voi esimerkiksi olla sopimusvuoden aikana vuorovaikutuksessa tuottajan kanssa ja pyrkiä ohjaamaan tuottajaa informaation avulla. Tilaajan ja tuottajan välinen yhteistyö on keskeisessä osassa. Ohjausta toteutetaankin käytännössä yhteistyön avulla. Erikoissairaanhoidon sopimusohjauksessa ollaan siirtymässä tuottajakeskeisestä tuotantomallista asiakaskeskeiseen malliin. Tämä siirtyminen näkyy erityisesti siinä, että kunnat voivat vaikuttaa sairaanhoitopiirin tuotantoon muutenkin kuin sairaanhoitopiirin luottamushenkilöiden kautta. Erikoissairaanhoidon sopimusohjausta kehitetään koko ajan samalla, kun omasta toiminnasta opitaan.A new steering system, contract management, is being adapted for secondary health care, where the purchaser is either a local authority or a purchaser group and the provider is a hospital district. Contract management can be seen as a function, in which basic health care and secondary health care are organised together through the use of contracts. Contracting occurs during the negotiation process and in this research the process has been considered from the aspect of the negotiators. The contracts are used to define and predict as clearly as possible the quality and amount of services. The research questions are: 1) How does the contract management of secondary health care function, 2) what are purchasers and provider aiming at the whole of health care, secondary health care and contract management, 3) what are the factors which affect the achievement of objectives and 4) how have the roles actors shaped in the process of contract management? What kind of duties and roles do the parties have in the process of contract management? The basic choices of this research are hermeneutic. The research is qualitative and aims to understand the research object. The subject of the research is Pirkanmaac Hospital District. The main research data comprises interviews with representatives of the purchaser`-s and provider`-s. The data were analysed by content analysis. The frame of reference of the research is new public management, contract, steering and implementation. The results of the research are that contract management breaks with traditional administrative practices and changes the internal relationships between professionals - politicians and administrators . The negotiators on the purchaser` side have formed a new kind of elite, whose responsibility is to make the contract and so also to ensure the provision of the health service. The negotiators have many roles regardless of their professions. Some of the negotiators, elected officials are very active, some are passive. A few decision-makers want know more about secondary health care and to participate in planning. The purchasers try to achieve a competitive, economical and predictable contract. The providers aims are closely connected to how the providers can protect the finance of their own function and plan better for the following year. The aims of contract management reflect well the ideas of the new public management, because they stress effectiveness, economy and cost-consciousness. However, the research findings suggest that the advantages of contract management are not increased effectiveness and economical but an increase in co-operation, information, trust and openness. These things have increased between the negotiators of purchasers side and the providers. Only after trust, information, openness and co-operation have negotiators and other partners understanding of economy increased. These make it easier to investigate economic issues. Contract management easily emphasises economy, because the needs of the municipalities are limitless. Openness and co-operation can help to develop a functional sharing of the work and the process. Values of the new public management have recently changed. The values of the new public management emphasize effectiveness and quality more than economy and effectiveness. The same values are also emphasized by contract management. The commitment of the parties is important for the aims to be achievable. The purchasers have many aims but only a few purchasers have systematically gone through their aims considering what is expedient when the organization tries to achieve its aims. The parties have a wide range of aims and many hope that the ends and means will coincide ends and means will coincide. There are changes in new mode of actions in contract management but the implementation is not yet at the stage in practice in-, which all changes are used. The contract is the basis of steering, but the- purchaser has other ways to steer of provider. The purchaser can for examples be in interaction with the provider and try steer to provider by means of information. Co-operation between the provider and the purchaser is crucial. The contract management of secondary health care has moved from the model of production to a client-centred model: For example, the municipalities can influence the production of secondary health care in other ways than through the political decision-makers of the hospital district