Gestion péri-opératoire des anticoagulants : vers de nouvelles recommandations ?

RésuméLa principale préoccupation de l’évaluation préopératoire d’un patient porteur d’une fibrillation atriale est la gestion péri-opératoire des anticoagulants. Les patients recevant des anticoagulants oraux directs (AOD) au long cours seront exposés à la chirurgie, qu’elle soit élective ou urgente. En l’absence d’expérience avec ces médicaments, il n’est pas possible de faire des recommandations de niveau élevé, mais seulement des propositions prudentes prenant en compte le risque hémorragique lié à l’action anticoagulante de ces médicaments. Le maintien péri-opératoire des AOD augmente le risque de saignement, il n’existe pas d’antidotes validés par la clinique à ce jour, des tests d’hémostase simple mesurant spécifiquement leur action ou leur concentration ne sont pas disponibles partout, leur pharmacocinétique est variable selon les patients. Pour des gestes invasifs à faible risque hémorragique, une courte fenêtre de 48 heures (dernière administration, 24 heures avant la chirurgie, reprise le lendemain) est proposée. Pour des procédures à risque hémorragique modéré ou élevé, une interruption des AOD de 5 jours avant la chirurgie pour assurer une complète élimination chez tous les patients est proposée. En urgence, le geste invasif doit être retardé le plus possible (au minimum une à deux demivies) et des agents hémostatiques non spécifiques comme les concentrés de complexes prothrombiques (non activés ou activés) peuvent être administrés si le saignement ne peut être stoppé par les moyens habituels. Les recommandations ne pourront évoluer que lorsque des données pertinentes sur la prévention du risque péri-opératoire et le traitement du saignement seront disponibles.SummaryThe main and most important issue with patients with atrial fibrillation in the event of an invasive procedure is the management of antithrombotic treatment. Patients receiving long-term treatment with direct oral anticoagulants (DOA) are likely to be exposed to elective or emergency surgery or invasive procedures. Owing to the present lack of experience in such conditions, we cannot make strong recommendations, but only propose perioperative management for optimal safety regarding the risk of bleeding and thrombosis. DOAs may increase surgical bleeding, they have no validated antagonists, they cannot be monitored by simple standardized laboratory assays and their pharmacokinetics vary significantly between patients. Although DOAs differ in many respects, the proposals in the perioperative setting need not be specific to each. For procedures with low haemorrhagic risk, a therapeutic window of 48 hours (last administration 24 hours before surgery, restart 24 hours after) is proposed. For procedures with medium or high haemorrhagic risk, we suggest stopping DOAs 5 days before surgery to ensure complete elimination in all patients. In an emergency setting, the procedure should be postponed for as long as possible (minimum 1–2 half-lives) and non-specific haemostatic agents, such as (activated or non-activated) prothrombin complex concentrates should be given if bleeding cannot be stopped by usual means. Guidelines will evolve and be implemented as soon as data regarding prevention and treatment of bleeding (antidotes) are available