19. Chirurgiczne wyzwania w leczeniu raka przełyku

W Polsce wyniki leczenia raka przełyku są złe (5-letnie przeżycie średnio 5%) i nowotwór ten pozostaje nadal nierozwiązanym problemem onkologicznym. Za główną metodę leczenia uważa się chirurgię, ale odsetek chorych, których można skutecznie zoperować (z intencją wyleczenia – radykalnie) jest niewielki (10%). Dlatego rak przełyku stanowi też wyzwanie dla chirurgów, którzy planując to leczenie muszą sobie odpowiedzieć na następujące strategiczne pytania:1.Kiedy można planować leczenie chirurgiczne z intencją wyleczenia (radykalne)?2.Jaki powinien być optymalny dostęp operacyjny?3.Jaki powinien być optymalny zakres wycięcia?4.Czy limfadenektomia ma wpływ na wyniki leczenia raka przełyku?5.Jaki powinien być zakres Iimfadenektomii?6.Jaka metoda odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego po wycięciu przełyku jest optymalna?7.Jaka powinna być strategia leczenia raka połączenia przełykowo-żołądkowego?Według aktualnego stanu wiedzy najlepszymi kandydatami do leczenia chirurgicznego są chorzy o niskim ryzyku operacyjnym – (stan ogólny według skali: Karnofsky > 70; ECOG – WHO < 2), z korzystnymi czynnikami rokowniczymi (kliniczny stopień zaawansowania nowotworu I – II), stwarzający szansę na zabieg doszczętny (resekcja RO). Dostęp operacyjny (wycięcie przełyku: przezklatkowe – TTE, przezrozworowe – THE, torakoskopowe – TSE) powinien być zaplanowany biorąc pod uwagę konieczność zapewnienia radykalizmu onkologicznego z uwzględnieniem ryzyka operacyjnego. Optymalnym zakresem wycięcia jest prawie całkowite lub całkowite wycięcie przełyku (esophagectomia subtotalis/totalis) i zespolenie narządu odtwórczego na szyi po stronie lewej z kikutem przełyku szyjnego (esophagogastrostomia) lub gardłem dolnym (pharyngogastrostomia). Zajęcie węzłów chłonnych jest złym czynnikiem rokowniczym, tak więc limfadenektomia towarzysząca wycięciu przełyku wraz z guzem jest istotnym elementem taktyki chirurgicznej (chirurgia regionalna). W przypadku Hmfadenektomii 2-polowej (pole: śródpiersiowe/nadbrzusze) dla guzów zlokalizowanych poniżej rozwidlenia tchawicy należy usunąć w preparacie operacyjnym 25–30 węzłów chłonnych, podczas gdy w przypadku limfadenektomii 3-polowej (pole: szyjne/śródpiersie/nadbrzusze) w przypadku guzów zlokalizowanych powyżej rozwidlenia tchawicy należy usunąć w preparacie operacyjnym powyżej 30 węzłów chłonnych. Biorąc pod uwagę uwarunkowania onkologiczne najlepszą drogą przeprowadzenia narządu odtwórczego na szyję po stronie lewej jest (w kolejności preferencji) droga zamostkowa (przednie śródpiersie), śródpiersie tylne, droga przedmostkowa podskórna, zaś narządem odtwórczym (w kolejności preferencji) żołądek, okrężnica, jelito czcze. W przypadku raka połączenia przełykowo-żołądkowego preferowany dostęp to torakolaparotomia po stronie lewej i wycięcie przełyku z marginesem proksymalnym od guza 5–10 cm i wycięciem prawie całkowitym lub całkowitym żołądka (margines dystalny – gastrectomia subtotalis/totalis) oraz limfadenektomią 2-polową (śródpiersie + nadbrzusze)