Anti-agrégants plaquettaires et syndromes coronaires aigus : état des lieux et limites actuelles

RésuméParmi les éléments qui ont permis d’importants progrès dans la prise en charge des syndromes coronaires aigus (SCA), l’amélioration des thérapeutiques anti-agrégantes plaquettaires tient une place majeure. Aux effets de l’aspirine, qui reste un traitement de base mais dont la puissance antiplaquettaire est certainement insuffisante, se sont ajoutés les bénéfices des thiénopyridines. La ticlopidine d’abord puis le clopidogrel ont permis de franchir un cap dans le contrôle médicamenteux des syndromes coronaires et en particulier dans celui des thromboses de stents. Les limites de ces deux molécules ont émergé avec le temps: mauvaise tolérance hématologique pour la première; insuffisance de potentiel anti-agrégant, résistance et variabilité de la réponse pour l’autre. L’avènement de nouveaux anti-agrégants per os plus puissants, d’action plus rapide, sans variation inter-individu se rapproche actuellement de la description de l’antiplaquettaire idéal, a fortiori, comme c’est le cas pour le ticagrélor, parce qu’à une diminution des événements cliniques habituellement pris en compte dans les études s’associe une baisse de la mortalité cardiovasculaire et globale qui reste le fondement de notre démarche médicale.SummaryImprovements in antiplatelet therapy constitute one of the main factors that have allowed tremendous progress in the management of patients with acute coronary syndromes (ACS). Aspirin remains an essential form of treatment, but is not sufficiently effective. Thienopyridines have shown real benefits; and ticlopidine, then clopidogrel, have improved the control of ACS, especially in stented patients. However, it has become apparent in recent years that thienopyridines have limitations: poor haematological tolerance for the former; poor antiplatelet efficacy, resistance and variability for the latter. The advent of new, more potent, fast-acting oral antiplatelet agents with a homogeneous response is a step towards an ideal treatment. Ticagrelor is a new agent that not only reduces the clinical events generally reported in studies, but also lowers the cardiovascular mortality rate, which remains our main goal