Polimialgia reumática. A propósito de 4 casos

IntroducciónLa polimialgia reumática (PMR) es un síndrome clínico con una in cidencia anual de 12,7/100.000 pacientes ≥ 50 años en los países mediterráneos1. Por tanto, no es una de las consultas más frecuentes en atención primaria, pero sí importante debido al malestar e incluso la invalidez que causa y a la sencillez del diagnóstico y tratamiento. A continuación se exponen los 4 casos de PMR que se han presentado a lo largo de los últimos 3 años a nuestra consulta de atención primaria, que atiende a un cupo de 1.700 personas.Casos clínicosCaso 1. Mujer de 70 años, con antecedentes personales de diabetes mellitus, esofagitis, depresión e hipertensión arterial. Acudió por un dolor en el hombro izquierdo, que fue diagnosticado de tendinitis del supraespinoso. No mejoró con los antiinflamatorios habituales y se decidió infiltrar el hombro con corticoides. Acudió 2 semanas más tarde sin manifestar ninguna mejoría y, además, con dolor lumbar. Se solicitó una radiografía lumbar en la que se observaron alteraciones inespecíficas propias de la edad. Quince días después consultó debido a que no mejoraba y refirió dolor sobre todo en la cintura escapular y pelviana que la incapacitaba incluso para las actividades de la vida diaria. Se solicitó una analítica con pruebas reumáticas, en la que todos los parámetros estuvieron dentro de la normalidad excepto la velocidad de sedimentación globular (VSG), que fue de 77 mm/h. Con el diagnóstico de PMR, se inició el tratamiento. Dos días más tarde acudió a la consulta e indicó que había experimentado una notable mejoría. Al cabo de 1 mes, la VSG era de 18 mm/h.Caso 2. Varón de 75 años, con antecedentes de hipertensión arterial, trombosis venosa profunda, rinitis alérgica, depresión y diverticulitis. Acudió por dolor e hinchazón en las manos desde hacía aproximadamente 2 semanas. Había tomado antiinflamatorios no esteroideos (AINE) que no le habían causado ninguna mejoría e incluso había empeorado.También refirió cierta rigidez matutina de unos 20 min de duración. En la exploración se observó un edema en el dorso de ambas manos, con fóvea, dolor a la movilización activa y pasiva de las muñecas, dolor a la palpación e hinchazón de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas. Solicitamos hemograma, VSG, factor reumatoide, hormonas tiroideas y radiografía de las muñecas. Iniciamos tratamiento tras el disgnóstico de poliartritis edematosa del anciano. Una semana más tarde acudió para valorar los resultados. El paciente estaba muy contento porque a los 3 días de tomar la medicación estaba asintomático. En los datos de laboratorio encontramos una VSG de 23 mm/h y anemia normocítica, mientras que las pruebas reumáticas, las hormonas tiroideas y la radiografía fueron normales. El paciente comentó que unos años atrás había sido diagnosticado de PMR.Caso 3. Varón de 83 años con antecedentes de isquemia arterial en las extremidades inferiores. Acudió a la consulta por astenia, anorexia, pérdida de peso y distensión abdominal tras las comidas. La exploración fue anodina. En la analítica se observó una anemia normocítica y unos marcadores tumorales negativos. Las radiografías de tórax y abdomen no revelaron datos de interés. Volvió a la consulta 4 meses más tarde refiriendo todavía cansancio, dejadez, dolor en la cintura escapular y rigidez matutina. Se repitió la analítica, con una VSG de 83 mm/h, anemia normocítica, hipoproteinemia con hipoalbuminemia. Las arterias temporales estaban engrosadas. Se estableció el diagnóstico de PMR y se inició el tratamiento, y al poco tiempo mejoraron tanto la VSG como la clínica.Caso 4. Mujer de 79 años con antecedentes de cardiopatía isquémica. Consultó por debilidad en la cintura escapular y pelviana, y refirió que por las mañanas se encuentra más débil. En analítica se obtuvo una VSG de 70 mm/h. Se inició tratamiento y a los 10 días la VSG era de 19 mm/h, con una mejoría importante de la sintomatología. Acudió 1 mes más tarde porque se repitió la sintomatología clínica e informó de que había suspendido el tratamiento porque se encontraba mejor. Reiniciamos la pauta y en los siguientes controles se observó una disminución de la VSG y una mejoría progresiva.Discusión y conclusionesLos criterios diagnósticos se exponen en la tabla 1. Además, suele asociarse con síntomas sistémicos, como astenia, febrícula, pérdida de peso y depresión, tal como se observa en nuestros pacientes.En la exploración física destacaba la ausencia de limitación en la movilidad pasiva de las cinturas, mientras que la movilidad activa está prácticamente anulada por el dolor muscular, pero no por la afección articular. No hay disminución de fuerza muscular, aunque en ocasiones puede parecerlo debido a la incapacidad de los pacientes para levantarse de una silla o elevar los brazos; esto es debido al dolor, principalmente.Como podemos observar en nuestros pacientes y en estudios previos, la VSG es el mejor indicador del grado de actividad de la enfermedad; también se observan alteraciones de otros reactantes de fase aguda, como la proteína C reactiva, el fibrinógeno y las plaquetas. En algunos casos también podemos encontrar anemia normocíticanormocrómica. Las enzimas musculares, el factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares suelen ser negativos.En el caso 3 señalamos el engrosamiento de las arterias temporales por la relación que parece haber entre arteritis de células gigantes (ACG) y PMR5. Según la bibliografía, pueden aparecer de manera simultánea en un mismo paciente o bien pueden precederse en el tiempo, indistintamente, por períodos de hasta 10 años. Hay enfermos con PMR que jamás tendrán una ACG, y al revés1. Se observa una gran variabilidad en los datos, lo que dificulta la determinación del porcentaje de enfermos con 1 de las 2 enfermedades que padecería la otra.Nosotros, no hemos llegado a confirmar la presencia de ACG en este paciente.En el caso 2 hacemos referencia a la poliartritis edematosa del anciano o RS3PE (remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema) porque también se ha observado que la PMR está relacionada con manifestaciones musculares esqueléticas distales, de forma similar a lo comentado anteriormente para la ACG. Algunos autores consideran que la poliartritis edematosa del anciano es una manifestación más de la PMR, mientras para otros son 2 entidades distintas4.El tratamiento en todos los casos se inició con 15 mg/día de prednisona, dosis que mantenemos durante 4-8 semanas, según la respuesta. La mejoría clínica se puede apreciar en 24-72 h y si transcurridos 5-7 días no hay mejoría, deberemos replantearnos el diagnóstico. Cuando el paciente esté libre de síntomas y la VSG sea < 30 mm/h, se procede a la reducción paulatina de corticoides; lo recomendable es reducir un 10% de la dosis inicial cada semana o cada 2 semanas hasta alcanzar 10 mg/día; posteriormente se irá disminuyendo 1 mg/día por mes. Cuando la dosis sea < 5 mg/día, podemos intentar pautas a días alternos. Debemos tener presente que las recidivas son muy frecuentes, sobre todo durante el primer año; por tanto, hay que insistir en que se realice el tratamiento de forma correcta. La mayoría de los estudios proponen mantener los corticoides un mínimo de 2 años. En caso de recidivas con síntomas leves, se puede intentar administrar AINE en lugar de aumentar la dosis de corticoides.Podemos concluir que la PMR es un síndrome heterogéneo, con buen pronóstico y con una respuesta espectacular a dosis bajas de corticoides. Es necesario que el médico de familia conozca y tenga presente el manejo de esta enfermedad