22. Węzeł wartowniczy w nowotworach

W XIX wieku Virchov sformułował teorię o kolejności zajmowania regionalnych węzłów chłonnych przez nowotwór. Usunięcie narządu wraz z okolicznym układem chłonnym należy do operacji standardowych w wielu nowotworach Obawa przed pozostawieniem „niewidzialnych” mikroprzerzutów w okolicznych węzłach chłonnych uzasadniała agresję chirurga w dążeniu do usunięcia en bloc zajętego przez nowotwór narządu wraz z regionalnym układem chłonnym. Wartość prognostyczna poszerzonych o limfadenektomię operacji jest nadal nie w pełni poznana. Wiadomo jednak, że usuwanie standardowe całych regionów węzłów chłonnych pogarsza w wielu przypadkach jakość życia i obniża odporność.Wiadomo również, że często usuwa się węzły chłonne „profilaktycznie” tzn. takie, w których nie stwierdza się komórek nowotworowych. U progu 21 wieku zdajemy sobie szczególnie wyraźnie sprawę z konieczności opracowania nowej technologii, która pozwoli nam stwierdzić lub wykluczyć najmniejsze ogniska przerzutowe w węzłach chłonnych bez uciekania się do rozległych operacji. Pozwoli to nam na indywidualizację postępowania chirurgicznego w chorobach nowotworowych.Idea „węzła wartowniczego” WW (sentinal node) jest znaczącym narzędziem w realizacji tego celu. Sama koncepcja była już przedstawiana w latach 50-tych ale uwagę klinicystów przykuły prace Mortona i Cochrona dotyczące techniki mapy limfatycznej przedstawiane pod koniec lat 80-tych. Prace te rozpoczęły nową erę w chirurgii onkologicznej i zaskakująco szybko rozpowszechniły się na świecie.W pierwszej kolejności największy wysiłek badaczy został skierowany na opracowywanie technologii lokalizacji i oceny diagnostycznej wartości węzła wartowniczego (WW) w czerniaku (cz. s.) i raku gruczołu piersiowego (G.P).Obecnie trwają intensywne badania nad technologią WW w nowotworach przewodu pokarmowego.Na Trzecim Kongresie poświęconemu WW (Yokohama 2002) dużo miejsca poświęcono jego zastosowaniu w nowotworach narządów dotychczas nie opisywanych; płuca, głowa, szyja, układ moczowo płciowy. Obecnie jesteśmy świadkami ewaluowania koncepcji WW od miejsca jego niedowartościowania do ogólnie akceptowanej metody. Do pełnego wykorzystania koncepcji WW musimy w najbliższej przyszłości uzyskać nowe technologie z zakresu biologii molekularne, które pozwolą nam na niezawodne wykrywanie mikroprzerzutów i urządzeń zwiększających możliwości miniinwazyjnej chirurgii. Połączenie tych dwóch zaawansowanych technologii z koncepcją węzła wartowniczego wprowadzi nas w nową erę chirurgii onkologicznej – indywidualizacji leczenia chorych.Przed erą WW, udowodniono, że stan węzłów chłonnych jest najistotniejszym czynnikiem prognostycznym u chorych na czerniaka i raka gruczołu piersiowego. WW jako pierwszy węzeł chłonny na drodze spływu chłonki z ogniska pierwotnego jest najprawdopodobniej pierwszym miejscem osiedlania się płynących naczyniami chłonnymi komórek nowotworowych. Grubość czerniaka wg Breslow’a i rozmiar guza piersi wyraźnie koreluje z częstością przerzutów do WW. Jeżeli WW nie zawiera przerzutu (jest negatywny) oznacza to, że pozostałe regionalne węzły chłonne również nie zawierają komórek nowotworowych (95%). Ilość wyników fałszywie ujemnych, która jest akceptowana przez większość badaczy, nie przekracza 5% (P.L.Leong). Większość chorych na cz. s. ognisko o grubości < 1,5 mm z ujemnym WW rokuje bardzo dobrze. Podobnie chore ze wcześnie wykrytym rakiem piersi i ujemny WW rokują bardzo dobrze. Wyniki badań nad WW w czerniaku i w raku piersi są tak przekonywujące, że stan WW został ujęty w najnowszej klasyfikacji (AJCC 2002) obu nowotworów. Czy usuniecie pozostałych w. ch. w przypadkach pozytywnych WW w cz. s. i raku g. p. zwiększa szansę na wyleczenie jest nadal kontrowersyjne. Wiadomo również, że w 15% przypadków z ujemnym WW w cz.s. mogą wystąpić przerzuty. Wynika to z bardziej złożonego i klinicznie nieprzewidywalnego drenażu limfatycznego na skórze niż dotychczas przypuszczano: na przykład pierwszą stacją przerzutów ze skóry okolicy lędźwiowej mogą być w. ch. Zaotrzewnowe, z okolicy łopatki w. ch. trójkąta międzymięśniowego, a z kończyny górnej w. ch. podstawy szyi. Te i wiele innych odmiennie przebiegających – od dotychczas opisywanych – dróg chłonnych, a występujących aż w 11% przedstawił R. Uren. (2002).Na podstawie dotychczasowych wyników badań nad WW w czerniaku i raku gruczołu piersiowego możemy wyciągnąć następujące wnioski:1)Im mniejszy nowotwór tym mniejsze ryzyko występowania przerzutów.2)W zdecydowanej większości cz.s. i rakach g. p. przerzuty do w. ch. występują w kolejności tzn. w pierwszym rzędzie do WW.3)W niewielkim procencie chorych mogą wystąpić przerzuty odległe wśród chorych z ujemnym WW.Ponieważ leczenie chorych z przerzutami nowotworowymi jest nadal mało efektywne, najważniejszym zadaniem onkologów jest dążenie do jak najwcześniejszego ich wykrywania. Wezwaniem dla biologów molekularnych jest wykrycie mechanizmów z zakresu biologii molekularnej i genetyki które decydują o powstaniu przerzutów we wczesnych postaciach raka. Te informacje pozwolą wyselekcjonować chorych do leczenia adjuwantowego.WW w raku jelita grubegoPrzerzuty do węzłów chłonnych (w.ch) są najistotniejszym czynnikiem prognostycznym w rakach jelita grubego. Niestety, rutynowe badanie histologiczne często przeacza mikroprzerzuty (co najmniej w 20%). U chorych z mikroprzerzutami mogą rozwinąć się przerzuty. Technologia biopsji WW w raku jelita grubego jest niezmiernie prosta i dokładna (93%) w ocenie stanu regionalnych węzłów chłonnych. Polega ona na podaniu na początku operacji podsurowicówkowo, wokół guza 1–2 mi Lymfazuriny lub Patente Blue.Pierwsze 1–4 zabarwione w.ch. pobiera się – śródoperacyjnie – do badania histo patologicznego. Potem wykonuje się standardową operację. WW jest pokrojony co 20–40 mikronów i oceniany H i E. imunhistochemicznie.Dzięki tej prostej metodzie histopatolog może skupić swoją uwagę tylko na 1–4 w.ch. w celu wykonania bardziej szczegółowej ich analizy. W 5% przypadków WW znajdowano poza typową drogą chłonną, co wymagało zmiany zakresu operacji. Najważniejszym wynikiem zastosowania WW w raku, jelita grubego jest podwojenie ilości znalezionych pozytywnych w.ch. Oznacza to, że konwencjonalne postępowanie w znacznym stopniu niedoszacowuje stopnia zaawansowania nowotworu. Poprawa stopnia zaawansowania umożliwia u tych chorych zastosowanie chemioterapii adjuwantowej co może mieć istotny wpływ na ich przeżycie. W przyszłości zastosowanie biologii molekularnej (RT–PCR) pozwoli nam na wykrywanie ognisk przerzutowych submikroskopowych. Wartość prognostycznych tych ognisk jest w chwili obecnej nieznana.ww. w raku przełyku i żołądkaDrenaż chłonny z przełyku żołądka jest daleko bardzo skomplikowany. Pomimo tego powodów większość chirurgów jest sceptyczna co do zastosowania koncepcji WW w tych narządach. Badania japońskie (Y. Kitagawa) wykazały wysoka dokładność diagnostyczna WW w przełyku i żołądku na poziomie 96%. Doniesienia z innych krajów są również obiecujące. Brakuje jednak pełnej zgody co do rodzaju zastosowanej techniki. Zastosowanie biopsji WW w przewodzie pokarmowym to nie tylko dokładniejsza diagnostyka mikroprzerzutów w w. ch., ale także wezwanie dla opracowywania nowoczesnej technologii z zakresu miniinazyjnej chirurgii. WW będzie miał bezpośredni wpływ na rozszerzenie wskazań do operacji laparoskopowych. Chociaż pozostaje szereg zagadnień do rozwiązania, już teraz wiadomo, że WW daje nowe olbrzymie potencjalne możliwości w chirurgicznym leczeniu nowotworów żołądka i przełyku