Suivi et évolution à long terme des dissections aortiques de type A

Contexte et but de l’étude : les dissections aortiques aiguës représentent 85 à 95% des syndromes aortiques aigus. Il s’agit d’une pathologie potentiellement fatale de la paroi de l’aorte due à la survenue spontanée d’une lésion intimale entrainant une issue de sang de la lumière artérielle vers la media ce qui provoque la formation d’un faux chenal circulant. L’objectif principal du traitement chirurgical est de prévenir le décès du patient par rupture de l’aorte ascendante et tamponnade péricardique. Malgré les progrès réalisés dans la prise en charge de cette pathologie, la mortalité intra-hospitalière reste élevée. La morbidité et la mortalité à long terme sont liés à la persistance du faux chenal qui peut évoluer vers l’anévrisme disséquant et ses complications. Le but de cette étude était d’évaluer l’impact de la canulation axillaire sur la mortalité intra-hospitalière et d’identifier les facteurs pronostics associés à la perméabilité du faux chenal, l’évolution vers l’anévrisme disséquant et les ré interventions après traitement chirurgical des dissections aortiques de type A.Matériels et méthodes : il s’agit d’une étude de cohorte rétrospective mono centrique. Tous les patients opérés d’une dissection aortique aigu de type A entre Janvier 1993 et Décembre 2017 ont été inclus. Un programme de suivi régulier par tomodensitométrie et/ou Imagerie par Résonance Magnétique a été réalisé chez les survivants à 3 mois puis tous les 6 mois pendant 12 mois, puis tous les 12 mois pendant 5 ans, puis tous les 24 mois. Les facteurs pronostics associés à la mortalité ont été évaluée par une régression selon la méthode de Cox. Les facteurs pronostics de perméabilité du faux chenal, d’évolution anévrismale et de ré intervention ont été évalués par régression logistique multivariée.Résultats : six cent cinquante-deux patients ont été inclus dans l’étude. Le suivi médian était de 61,44 mois (range 1 – 265). La mortalité intra-hospitalière était de 19%. La survie selon Kaplan-Meier après la première intervention était de 96%, 78% et 62% à 1, 5 et 10 ans, respectivement. Dans un modèle multivarié de régression selon Cox incluant le décès, les facteurs prédicteurs indépendants de la mortalité étaient la canulation fémorale (Hazard Ratio (HR) 1,66, IC 95% 1,17 – 2,37, p=0,005), l’âge > 70 ans (HR 1,85, IC 95% 1,43 – 2,37, p < 0,001) et les dissections aortiques aigues de type A instables et/ou associées à un syndrome de malperfusion lors du diagnostic (HR 1,61, IC 95% 1,25 – 2,09), p < 0,001).Les facteurs de risque significatifs de perméabilité du faux chenal étaient l’anticoagulation au long cours (OR 2,04, IC 95% 1,15 – 3,59), p=0,014, les types I de De Bakey (OR 8,64, IC 95% 5,39 – 13,88), p < 0,001 et III rétrograde de De Bakey (OR 9,53, IC 95% 3,29 – 27,65), p < 0,001. Le facteur de risque d’évolution anévrismale retrouvé était le type I de De Bakey (OR 2,71, IC 95% 1,09 - 6,75). L’absence de ré intervention sur l’aorte distale était de 98,26%, 94,67% et 82,65% à 1, 5 et 10 ans, respectivement. La mortalité intra-hospitalière était de 8,8% chez les patients ré opérés. Les facteurs de risque de ré intervention sur l’aorte distale étaient le syndrome de Marfan (OR 4,21, IC 95% 1,19 – 14,83), p=0,025 et le type I de De Bakey (OR 3,96, IC 95% 1,16 – 13,52), p=0,028. Conclusion : la mortalité intra-hospitalière a nettement diminué depuis ces dernières années et ce notamment grâce à la mise la mise en place de la canulation axillaire. Les techniques chirurgicales entrainant le recours à une anticoagulation au long cours doivent être évitées. Les ré interventions sur la racine aortique ainsi que sur l’aorte distale restent rares et peuvent être réalisées sans encombre dans des centres de références si besoin. Ces données sont donc en faveur d’une chirurgie plus conservatrice, en particulier chez les patients opérés dans des centres n’ayant pas d’expertise dans ce domaine