Continuity of primary care evaluation in the french context

La continuité des soins est une caractéristique centrale des soins primaires. Celle-ci représente principalement l’idée d’une relation durable dans le temps entre le patient et son médecin. Elle a été associée dans la littérature à un impact positif sur la qualité des soins, et sur la santé : amélioration de la satisfaction des patients vis-à-vis de leurs soins, réduction du nombre d’hospitalisations et de visites aux urgences. Cependant, la question de la continuité est peu présente dans les réformes françaises des soins primaires à l’inverse de la question de l’accès aux soins. L’objectif de la thèse est de valider un indicateur de la continuité, évaluer la continuité des soins en France, son évolution et son impact sur la santé. L’indicateur pourra fournir un outil de pilotage des soins primaires aux Agences Régionales de Santé (ARS). Celui-ci pourra être utilisé dans le cadre du suivi des schémas régionaux d’organisation des soins ambulatoires afin de garantir le maintien et l’amélioration de la continuité en France.Ce travail s’est appuyé principalement sur les données de l’échantillon généraliste des bénéficiaires. Il s’agit d’un échantillon au 1/97e des données de remboursements de l’assurance maladie, représentatif de la population générale. La continuité a été évaluée à l’aide d’un indice de continuité qui permet d’évaluer la concentration des visites médicales d’un patient avec le même médecin généraliste. Cette mesure est un reflet indirect de la longitudinalité. Après avoir évalué le niveau de continuité en France, l’association de continuité à la mortalité a été testée à l’aide d’un modèle de Cox, en introduisant la mesure de continuité comme une variable dépendante du temps. Dans un deuxième temps, le rôle des facteurs contextuels d’offre de soins et des facteurs individuels sur le niveau de continuité a été testé à l’aide d’un modèle multiniveau. Enfin, les caractéristiques métrologiques de la mesure de continuité des soins ont été testées afin de valider la mesure en tant qu’indicateur.Les résultats montrent que la continuité des soins en France a peu évolué ces dernières années et se maintient à un niveau relativement élevé. Une variation interrégionale existe avec des régions ayant une meilleure continuité des soins et d’autres avec une continuité plus faible. Les analyses montrent par ailleurs que la diminution de la continuité des soins est associée à une augmentation du risque de décès de l’ordre de 4 % en population générale. Le niveau de continuité est associé principalement à des facteurs individuels et aux caractéristiques du médecin. Les facteurs d’offres de soins n’ont qu’un rôle modéré dans la variation de la continuité des soins, même si les résultats confirment l’association négative entre continuité et accès. Enfin, la mesure a des qualités métrologiques suffisantes pour être validées en tant qu’indicateur de qualité.En conclusion, la continuité des soins est associée au niveau de santé de la population. L’évaluation de la continuité dans le contexte français montre un niveau moyen élevé en France, sous doute lié à l’attachement en France au médecin généraliste, mais révèle également des variations interrégionales. Ces variations représentent une marge d’amélioration de la continuité et l’opportunité d’améliorer le niveau de santé de la population. Ainsi, l’utilisation d’outils tels qu’un indicateur de continuité pourrait permettre aux ARS de suivre l’évolution de la continuité et de mesurer l’impact de réforme comme les parcours de patients. La mise en place de stratégie nationale de santé représente une opportunité d’introduire la notion de continuité au cœur des soins primaires.Continuity of care is a central feature of primary care. It represents the idea of a long lasting relationship between the patient and his doctor. It has been associated with a positive impact on the quality of care and on health outcomes such as improving patient satisfaction with health care or fewer hospitalizations and emergency room visits. However, continuity has been somewhat neglected in the French primary care reforms in contrast to issues such as access to care. Furthermore, it has been suggested that the efforts to improve access could have reduced continuity. Thus, the aim of the thesis is to evaluate continuity of care in France and assess its recent evolution and its impact on health. The final objective is to validate a measure of continuity that could be used as a management tool for Regional Agencies of Health.This work is based on data from a 1/97e, representative of the general population, sample of the national health insurance database that contains every health care reimbursements made to French beneficiaries. Continuity was assessed using the continuity index of Bice and Boxerman that assesses the concentration of medical consultations with the same general practitioner. This measure is an indirect reflection longitudinality. The measure was used to assess the level of continuity in France and assess the association between continuity and all-cause mortality using a Cox model and introducing the measure of continuity as a time-dependent variable. Furthermore, the measure was also used to assess the role of individual and contextual factors, including provision of care, on the level of continuity using a multilevel model. Finally, the metrological characteristics of the measure were tested to validate the measurement as an indicator based on the Agency for Health Research and Quality.The analyses showed that continuity of care in France has remained constant in recent years at a relatively high level. However, interregional variation with regions with better continuity of care and others with lower continuity were seen. Lower continuity of care values were associated with a four percent increase in likelihood of death in the general population. Continuity levels were also associated with individual factors, such as sex, age and social status of the beneficiaries, as well as factors at the physician level. Provision of care factors had a moderate role in the variation of continuity of care levels. However, the results confirm the negative association between continuity and access. Finally, the measure was validated as a quality indicator.In conclusion, continuity of care is associated with the level of health of the population. The evaluation of the continuity in the French context shows a relatively high level in France, no doubt due to the attachment in France to the general practitioner model. However, it also revealed interregional variations that suggest that there is room for improvement and thus an opportunity to improve the level of health of the population. The use of tools such as a continuity indicator could allow regulatory agencies to monitor continuity and measure the impact of implementing actions, such as care pathways. The elaboration of the national healthcare strategies is a tremendous opportunity to include continuity of care in primary care organization planning