Economic Analysis of Mixed Systems of Health Insurance

En France, en 2014, les dépenses de santé s’élèvent à 190 milliards d’euros. Ce montant, qui croît années après années, est financé à hauteur de 76,6% par une assurance sociale, obligatoire et proportionnelle au revenu, prenant en charge l’ensemble des résidents - l’Assurance Maladie ; 13,5 % sont financés par les assurances complémentaires et 8,5 % directement par les ménages sous la forme de restes-à-charge. La relation entre assurances publique et privée caractérise les systèmes mixtes.Au sein des systèmes mixtes, les assurances peuvent se complémenter mais aussi être à l’origine d’interactions inefficaces. Dans une première partie, on étudie théoriquement un système où l’assurance publique peut être complétée par une assurance complémentaire et/ou supplémentaire. Alors qu’il existait une confusion entre ces deux types d’assurance dans la littérature (Petretto, 1999), on trouve des effets parfois opposés entre assurances complémentaire et supplémentaire. L’utilité marginale des plus pauvres étant plus élevée que celle des plus aisés, on trouve qu’en utilisant simplement comme fonction d’utilité de bien-être social la somme des utilités individuelles, le taux d’assurance publique optimal est positivement lié au caractère redistributif de l’assurance.Dans cette première partie, on remarque que le partage entre ce qui est du domaine de l’assurance complémentaire et supplémentaire est fonction de la définition du panier de biens publics. Le second chapitre étudie la composition optimale de ce panier public. Au cœur du choix de critères à employer pour sélectionner les biens remboursés socialement, se pose la possibilité de comparer des préférences, longuement débattue au sein de la théorie du bien-être et formalisée par le théorème d’incompatibilité d’Arrow. Le principe d’équivalent-revenu de Fleurbaey et al. (2013) propose de dépasser cette limite. Ce critère ordinal, défini comme le revenu en pleine santé équivalent au revenu en mauvaise santé, permet des comparaisons interpersonnelles. En adaptant un modèle théorique étudiant la définition d’un panier optimal social (Hoel, 2007) et en utilisant le principe d’équivalent-revenu, on trouve que la présence d’assurance privée modifie le classement des biens devant être couverts socialement et réduit le budget social optimal. Les individus sans assurance privée peuvent alors être dans l’impossibilité d’accéder à des traitements auxquels ils auraient eu accès en l’absence d’un marché de l’assurance privée.Alors que la seconde partie a permis de révéler quels traitements l’Assurance Maladie devrait renoncer à rembourser en priorité dans un contexte de budget limité, le dernier chapitre étudie un marché caractérisé par une très faible participation de l’assurance sociale. Le marché de l’optique est un marché caractérisé par des asymétries d’information et de la différentiation des produits. Au-delà de financer les dépenses de santé, on se demande si les assurances privées sont, en mesure de réduire ces défaillances de marché et de maitriser les dépenses de santé. S’inscrivant dans la littérature sur le managed-care et la concurrence pour le droit de servir une demande, la dernière partie étudie l’impact des réseaux mis en place par les assurances privées sur le marché de l’optique pour diminuer les dépenses. A partir d’une base de données exclusive assemblée par l’auteur sur un réseau d’opticiens conventionnés mis en place par la mutuelle de santé de l’Éducation Nationale (MGEN), on teste empiriquement l’effet du réseau sur le nombre de ventes et les prix exercés. L’effet de la concurrence pour le réseau et dans le marché sur les prix en verres unifocaux et bifocaux est estimé au sein de 450 regroupements de communes françaises. On constate empiriquement que la concurrence pour le réseau réduit significativement les prix exercés dans le réseau alors que la concurrence dans le marcher affecte les prix à l’extérieur du réseau.In France, in 2014, health expenditures represented EUR 190 billion. This figure grows year after year; 76.6% is financed by a compulsory social insurance (Assurance Maladie), with contributions proportional to income; 13.5% is financed by private complementary insurances and 8.5% is financed directly by households in the form of out-of-pockets. The relationship between Social Health Insurance (SHI) and Private Health Insurance (PHI) is what characterises a mixed system.Within mixed systems, insurances can complement each other but also interact in inefficient ways. In a first part, I study a system where SHI can be complemented by a complementary or supplementary private insurance. Whereas there was a confusion in the theoretical literature between complementary and supplementary insurances, we find that these insurances can have opposing effects. This model underlines the importance of the nature of the health good (in terms of elasticity) insured by SHI on the optimal rate of social insurance. The higher the rate of low income individual purchasing the socially insured good, the higher the redistributive effect of insurance will be. Marginal utility of poor individuals being higher than high income individuals, I find that using an unweighted additive welfare function, the optimal social insurance rate of insurance is positively related to the redistributive characteristic of insurance.In this first part we underline that the selection of goods that should be insured privately depends on the definition of social insurance. The second part studies what criteria should be used to select the goods to socially insure. At the heart of the selection of goods to socially insure is the possibility of comparing individual preferences debated extensively within welfare economics and formalised by Arrow’s incompatibility theorem. The equivalent income principal developed by Fleurbaey et al. (2013) offers to overcome this limitation. This ordinal criteria, defined as the income in perfect health which yields the same satisfaction as the income in a sick state (i.e. the income in good health minus the willingness to pay to be in good health), allows making interpersonal comparisons. By adapting a theoretical model studying the optimal selection of goods to insure socially (Hoel, 2007) and by using the equivalent income criteria, we find that the introduction of private health insurance decreases the marginal benefit of social insurance. This modifies the ranking function and decreases the optimal social budget, leaving uninsured individuals facing the impossibility to use certain efficient treatments.Whereas the second part revealed what treatment social insurance should first renounce reimbursing in a within a limited budget, the last chapter studies a market characterised by minimal social participation. The market of eyewear (glasses) is characterised by strong asymmetric information and product differentiation. Beyond financing health expenditures, we ask whether, similarly to social insurance, PHI are able to reduce the effects of market failures and manage health expenditures. Following the literature on managed-care and competition for the right to serve a demand, the effect of networks of preferred provides on prices is analysed. Using an exclusive dataset of all purchases in eyewear made by MGEN (Mutuelle Générale de l’Education Nationale) enrollees between 2012 and 2014, we test empirically the effect of the network on the number of purchases and the prices of lenses. The effect of competition for the network and in the market on prices of unifocal and bifocal lenses, within 450 areas of France, is estimated. We find that competition for the network reduces significantly prices of purchases made inside the network and competition in the market reduces prices outside the network