Maternal mortality in France : epidemiological profile, determinants, improving measurement

Bien que devenu un événement rare dans les pays riches, la mortalité maternelle est toujours considéré comme un marqueur du dysfonctionnement du système de soins d'un pays. Le premier travail de cette thèse avait pour objectif d'étudier l'évolution du profil de la mortalité maternelle en France entre 1998 et 2007 à partir des données de l'Enquête Nationale Confidentielle sur les Morts Maternelles (ENCMM). Le ratio de mortalité maternelle (RMM) est resté stable, avec 9 décès pour 100 000 naissances vivantes. Il se situe dans la moyenne basse des pays européens ayant un système renforcé de mesure, ce qui est relativement satisfaisant compte-tenu de l'évolution du profil des femmes et de l'augmentation observée ailleurs. La principale cause de décès était l'hémorragie obstétricale. La proportion des morts maternelles évitables n'a pas évolué et est restée au tour de 50%. Ces résultats soulignent qu'une réduction du RMM est envisageable. Pour cela, une meilleure compréhension de ses déterminants est essentielle. Le deuxième travail a abordé la question des disparités régionales. Cette analyse a montré que le risque de mort maternelle en postpartum, après prise en compte des certaines caractéristiques individuelles des femmes, était supérieur dans les DOM et en Ile-de-France, comparé au reste de la France métropolitaine, et que des facteurs liés au contenu et à l'organisation des soins pourraient être impliqués. La pertinence des leçons tirées de l’étude de la mortalité maternelle dépend de la validité de sa mesure. Le dernier travail avait pour objectif d’évaluer les écueils des statistiques de routine de mortalité pour étudier la fréquence et les causes de mortalité maternelle. La sous-estimation du RMM dans les statistiques de mortalité a diminué significativement au cours du temps. Cependant, les inexactitudes sont plus importantes que le RMM ne le montre ; en effet, pour 2007-2009 une mort maternelle sur trois de l’ENCMM n’est pas repérée dans les statistiques de mortalité et le profil de causes diffère de celui issu de l’ENCMM.While maternal mortality has become a very rare event in developed countries, it remains a marker of the performance of a country’s health system. The first work of this thesis was to study the evolution of maternal mortality profile in France between 1998 and 2007 using data from the Confidential enquiry into maternal deaths (ENCMM). The maternal mortality ratio (MMR) remained stable, with 9 deaths per 100,000 live births, it is in the low average of other European countries that also have enhanced measurement systems, which is consider satisfactory in view of the evolution of profile of women and the rise of MMR observed elsewhere. The main cause of death was obstetric hemorrhage. The proportion of avoidable maternal deaths has not changed and remained around 50%. These results emphasize that reducing the MMR is possible, for this, a better understanding of its determinants is essential. The second work explored regional disparities of maternal mortality. The results showed that the risk of postpartum maternal death was higher, after taking women's individual characteristics into account, in the overseas districts (DOM) but also in Ile-de-France, compared with the rest of metropolitan France; we thus deduce that factors related to care may be involved.The relevance of lessons learned from the study of maternal mortality depends on the validity of the data used. The last work assessed the pitfalls of routine mortality statistics to study the frequency and profile of maternal mortality. The underestimation of MMR in mortality statistics has decreased significantly over time. However, inaccuracies are greater than suggested by the MMR; the routine statistics failed to identify one third of the maternal deaths identified by the ENCMM and the causes profile differs from that resulting from the ENCMM