Désimmunisation HLA chez des patients hyperimmunisés en transplantation rénale : l’expérience de deux centres français

Les protocoles de désimmunisation « active » ont permis de donner un espoir d'accéder à la greffe aux patients hyperimmunisés, pour lesquels les priorisations nationales et le programme antigène permis n'étaient pas effectifs. La diversité des protocoles utilisés et l'inégalité de l'immunisation des patients inclus parmi les études disponibles dans la littérature rendent difficiles l'évaluation et l'extrapolation des résultats. Méthode : Nous avons réalisé une étude de cohorte rétrospective française afin évaluer la capacité d'épuration des anticorps par ces protocoles, leur efficacité en terme d'accès à la greffe et le devenir des greffons et des patients après la greffe. Les patients inclus entre 2013 et 2016 étaient issus de deux centres français appartenant à la même ZIPR, avec un TG1 > 95% avant le protocole. Le protocole de désimmunisation comprenait des séances d'immunoadsorption trois à cinq fois par semaine +/- MG. Quatre patients ont reçu du Rituximab. Le suivi des anticorps anti HLA a été réalisé en technique Luminex « single antigen ». Résultats : Dix patients ont été inclus, greffés avec un délai médian de 51,5 jours après le début du protocole. La décroissance des MFI des DSA était égale à 82,5 % en classe I et 67 % en classe Il. Le protocole a permis l'accès à la greffe dans 100% des cas. Sept patients ont présenté un rejet humoral aigu. Parmi eux, 6 avaient une ré-ascension des DSA épurés par le protocole et 3 présentaient un OSA de novo. À 32,5 mois, la survie du greffon et des patients étaient respectivement de 60% et 100%, le DFG médian était égal à 45 ml/min/1,73m2. Aucun événement infectieux ni complication hémorragique sévère n'a été relevé durant le protocole. Discussion : Il s'agit du premier travail ayant évalué l'efficacité d'un protocole de désimmunisation commun à deux centres français. Les protocoles utilisés à travers les deux centres ont été efficaces sur la décroissance des MFI des anticorps anti HLA de classe I et II, et ont permis l'accès à la greffe des 10 patients inclus. En revanche, la fréquence des rejets aigus humoraux a été plus importante que celle rapportée dans les études de la littérature. La survie du greffon est apparue plutôt médiocre due en grande partie aux conséquences des rejets humoraux. Les patients interrogés ont qualifié ce protocole de cc fatiguant », mettant en relief la pénibilité de ce traitement ; mais tous accepteraient de recommencer pour accéder à une greffe. Conclusion :En France, la désimmunisation « artificielle » permet aux patients hyperimmunisés d'accéder à une greffe. Devant une fréquence élevée de rejets humoraux et les conséquences en terme de survie du greffon, l'enjeu pour l'avenir apparaît être le maintien d'une tolérance immunitaire après la greffe. Les phénomènes de rebond des OSA ou de DSA de novo au moment d'un rejet pourraient être appréhendés par des méthodes de détection des cellules B mémoires, prévenus par une attribution des greffons selon un « matching épitopique », et traités par de nouvelles molécules comme l'ideS. La désimmunisation cc naturelle » offre de bons résultats en terme d'accès à la greffe et de survie du greffon, en faisant une alternative intéressante