Decentralization and performance of HIV care services for people living with HIV/AIDS in low income countries : the Cameroonian experience

L’objectif d’accès universel aux traitements antirétroviraux (ARV), adopté officiellement en 2006 par les Etats membres des Nations Unies, implique la décentralisation de la prise en charge de l’infection à VIH au niveau des districts de santé et l’accessibilité économique des services de santé et traitements pour les ménages touchés par la maladie. Les enjeux posés par les politiques de passage à l’échelle de l’accès aux ARV dans les pays à faibles ressources ont ainsi conduit récemment à un regain d’intérêt pour la recherche opérationnelle, et redonné une actualité particulière à l’évaluation en profondeur des processus de décentralisation, en fournissant un angle d’analyse de cette politique jusqu’à présent inexploré par l’économie appliquée. Intégrée au sein d’un programme concerté de recherche conduit au Cameroun, cette thèse cherche à évaluer la performance de cette politique, notamment du point de vue de l’efficacité des services VIH et de leur accessibilité économique pour les ménages. La première partie de la thèse est consacrée à l’analyse des relations entre décentralisation de l’offre de soins pour l’infection à VIH et efficacité des services délivrés. Les analyses, réalisées à partir de modèles de régression multi-niveaux, montrent que les services VIH décentralisés obtiennent d’aussi bons résultats que les services centralisés, voire même de meilleurs résultats pour certains critères, tels que l’observance et la qualité de vie mentale. Elles mettent également en évidence que les caractéristiques de l’offre de soins, dont notamment la disponibilité en ressources humaines qualifiées et la charge de travail des personnels soignants, jouent un rôle non négligeable dans l’explication des différences observées dans la performance des services.La seconde partie s’intéresse à l’analyse de l’accessibilité économique des soins et traitements de l’infection à VIH. L’analyse des déterminants de l’accès au traitement antirétroviral révèle l’existence d’inégalités d’accès liées à la fois à des facteurs socio-économiques et à des facteurs structurels. Les résultats montrent également que les coûts directs de la maladie sont considérables au regard des ressources des ménages, que leur distribution est régressive par rapport aux revenus et que de multiples facteurs socio-économiques limitent l’efficacité de la prise en charge.L’expérience du Cameroun montre la faisabilité et la pertinence, au regard des objectifs de la lutte contre le VIH, d’une stratégie de diffusion du traitement par antirétroviraux s’appuyant sur une décentralisation de l’offre de soins, sous réserve toutefois que les systèmes de santé soient renforcés, notamment en termes de ressources humaines, et que des réformes innovantes du financement de la santé soient entreprises, réduisant, de façon substantielle, les paiements directs à la charge des populations.In order to reach the largest population throughout the whole territory of a country, scaling-up access to ART requires both the decentralization of HIV care from central to more local services at the district level, together with care and antiretroviral treatment being economically accessible for households affected by HIV/AIDS. The recent issues raised by ART scaling-up policies in low income countries have led to a revival of interest in operational research and provide the opportunity for an in-depth assessment of decentralization policies from a point of view hitherto unexplored in applied economics.The present thesis work, which forms part of a large programme of operational research conducted in Cameroon, aimed to assess the performance of the decentralization policy in the field of HIV, particularly in terms of services’ effectiveness and economic accessibility for households.The first part of the thesis was dedicated to the assessment of the relationships between decentralization of the healthcare delivery for HIV care and the effectiveness of the services provided. Using multilevel regression models, the analysis showed that decentralized services at the district level not only achieved outcomes as good as those in centralized services, but performed even better for certain outcomes such as adherence to ART and mental health related quality of life. The results also highlighted that healthcare supply characteristics, including in particular the availability of qualified human resources and the workload of health professionals, played a significant role in explaining the differences observed inservices performance.The second part of the thesis dealt with the economic accessibility of care and treatment for HIV infection. The analysis of the determinants of access to ART highlighted inequalities in access related both to socio-economic and structural factors. Results also showed that the direct costs of the illness are considerable compared to households’ resources, that their distribution in terms of income is regressive and that numerous socio-economic factors limited HIV care effectiveness.With respect to the objectives of the global fight against HIV/AIDS, the Cameroonian experience shows the feasibility and pertinence of implementing an ART scaling-up strategy based on the decentralization of the health care supply. However this can only be fully effective if the health system as a whole is strengthened, especially in terms of human resources, and if strong financing reforms are implemented in order to substantially reduce out-of-pocket payments for affected households