The Longitudinal Analysis of the Effects of NHI Cost-sharing Increase on the Utilization of Out-patient Services

台灣自1995年實施全民健保以來，數次採取部分負擔調漲的方式，試圖從需求面來抑制民眾的門診利用，並引導民眾減少越級就醫。目前關於部分負擔制度的成效已得到廣泛評估；然而，以往的研究多數為橫斷性的研究，較少長期追蹤資料的研究。本研究試圖以健保資料庫的固定樣本進行長期追蹤分析，以釐清部分負擔政策介入對於民眾門診利用及越級就醫的相關影響，並且探討某些特定民眾是否受到影響。本研究分為以下三個主題：(1)主題一：檢視部分負擔調漲對較低所得民眾醫療利用的影響。(2)主題二：檢視部分負擔調漲對醫療利用的長期影響。(3)主題三：檢視部分負擔調漲對民眾越級就醫及降級就醫的影響。 選擇性的衝擊。此外，部分負擔調漲對於需部份負擔身份者的越級或降級就醫比例未產生明顯的影響。因此，在抑制民眾越級就醫的政策目標上，部分負擔調漲並非適切有效的措施。根據研究結果，我們建議政府除了部分負擔之外，應制定新的政策，以發展較完善的分級醫療轉診制度。 本研究使用1997至2006年健保資料庫的「承保抽樣歸人檔」，進行跨越三次部分負擔調漲的長期追蹤分析。研究方法主要為：(1)主題一：以邏輯斯迴歸分析影響民眾就醫次數持續減少的因素；(2)主題二：採用間斷時間數列設計配合間斷時間數列迴歸，以及準實驗設計配合差異中的差異和廣義估計模型，來探討三次部份負擔調漲對醫療利用的長期影響；(3)主題三：採用準實驗設計配合差異中的差異和廣義估計模型，探討影響部分負擔前後越級及降級就醫比例的因素。 研究結果呈現出：(1)主題一：部分負擔實施並未對較低所得民眾產生明顯抑制就醫的衝擊。(2)主題二：從整體醫療利用來看，對於男性需付部分負擔身分者，1999年部分負擔調漲後對醫療利用產生抑制的作用；從個人就醫利用來看，三次部分負擔調漲皆對於民眾醫療利用有顯著抑制的作用。(3)主題三：2002年及2005年兩次部分負擔調漲介入，對於需部份負擔身份者的越級或降級就醫比例並未呈現顯著的影響。Since the implementation of National Health Insurance (NHI) in Taiwan in 1995, the NHI has raised the cost-sharing requirement several times to restrain the increasing number of physician visits and to promote the referral system. The effect of NHI cost-sharing policy has been widely assessed; however, most of previous studies only examined the short-term effect using cross-sectional study design. The aim of this study was to examine the 3-times cost-sharing increases on the health services utilization using longitudinal techniques. This study comprises three research topics: (1) Examining the effect of increased cost-sharing on physician visits of relatively low-income people; (2) Investigating the long-term effect of cost-sharing policies on health services utilization; and (3) Examining the long-term effect of cost-sharing policies on up-grade or down-grade outpatient visit.his study conducted analysis with a longitudinal study design. The main data source was the Longitudinal Health Insurance Database compiled in the year 2005 (LHID2005). This study selected the five subsets of the LHID2005 to form a sample of 200,000 subjects. (1) A logistic regression was applied to examine the factors associated with continuous decreasing number of physician visits; (2) An interrupted time series design with the segmented regression analysis and difference-in-difference analysis with Generalized Estimating Equation (GEE) were performed to test the impact of various cost-sharing increases on the number of physician visits; (3) A difference-in-difference design with Generalized Estimating Equation (GEE) was conducted to examine the impact of various cost-sharing increases on the skipping grades in seeking outpatient service.ajor results are as follows: (1) The increases of cost-sharing requirement did not significantly restrain the number of physician visit among low-income population. (2) The cost-sharing increase in 1999 had significantly reduced the number of physician visit especially for male subjects who need to pay cost-sharing. In addition, from individual perspective, the three-times cost-sharing increases had significantly reduced the number of physician visit. (3) The cost-sharing increases in 2002 and 2005 were not significantly associated with the rate of the up- or down- grades in seeking outpatient service.e concluded that the increases of cost-sharing requirement had long-term impact on the health services utilization. No significant variation was observed among different income groups. The cost sharing policy has no significant effects on the skipping grades in seeking outpatient service. According to the findings, we suggest that the government should develop new strategies to promote the referral system in addition to the cost-sharing policy.中文摘要................................................ i文摘要............................................ iii一章 緒論.................................... 1一節 研究背景與重要性..................... 1二節 研究目的..................................... 5二章 文獻探討.................................... 6一節 部分負擔制度理論...................... 6二節 台灣部分負擔制度介紹.............. 10三節 部分負擔相關實證研究............ 14四節 醫療利用的相關概念.............................. 20五節 分級醫療的概念與現況........................... 23六節 綜合討論..................................... 27三章 研究方法................................... 28一節 部分負擔對較低所得民眾醫療利用的影響.................................... 28二節 部分負擔對醫療利用的長期影響................................. 36三節 部分負擔對民眾越級及降級就醫的影響................................... 46四章 研究結果................................. 52一節 部分負擔對較低所得民眾醫療利用的影響........................... 52二節 部分負擔對醫療利用的長期影響................................. 67三節 部分負擔對民眾越級及降級就醫的影響.......................... 75五章 討論................................. 93一節 研究結果之討論........................ 93二節 研究限制................................. 101六章 結論與建議............................. 103一節 研究結論................................ 103二節 對未來政策的建議................ 104考文獻.............................................. 105錄一 各類疾病名稱與型態歸類............ 112錄二 不同身份別每百人每月平均西醫門診次數........................................ 123錄 2-1 全體民眾及不同投保金額民眾每百人每月平均西醫門診次數....... 123錄 2-2 不同部分負擔身份民眾每百人每月平均西醫門診次數................... 126錄 2-3 不同性別民眾每百人每月平均西醫門診次數..................... 129錄 2-4 不同年齡組別民眾每百人每月平均西醫門診次數...................... 132錄 2-5 不同醫療資源密度民眾每百人每月平均西醫門診次數................... 135錄 2-6 有無慢性病民眾每百人每月平均西醫門診次數........................ 138目錄 2-4-1 Andersen第一階段醫療服務利用行為模式................ 21 2-4-2 Andersen於1995年修正之醫療服務利用行為模式............ 22 3-1 研究架構----就醫利用變化趨勢與民眾特質的相關性................... 29 3-2-1 部分負擔對醫療利用影響之研究架構--以時間序列為分析單位....... 37 3-2-2 部分負擔對醫療利用影響之研究架構----以個人為分析單位............ 38 3-3 研究架構----部分負擔對就醫適當性的影響.................... 46 4-1-1 全體民眾平均每百人每月西醫門診次數...................... 55 4-1-2 不同投保金額組別民眾平均每百人每月西醫門診次數...................... 55 4-1-3 有無部分負擔身份民眾平均每百人每月西醫門診次數...................... 56 4-1-4 男性榮民老人及男性一般老人平均每百人每月西醫門診次數.......... 56 4-1-5 不同性別民眾平均每百人每月西醫門診次數........................ 57 4-1-6 不同年齡組別民眾平均每百人每月西醫門診次數.............................. 57 4-1-7 不同醫療資源密度民眾平均每百人每月西醫門診次數...................... 58 4-1-8 有無慢性病民眾平均每百人每月西醫門診次數........................ 58目錄 2-2-1 門診部分負擔內容與變動............. 12 3-1 部分負擔對較低所得民眾醫療利用影響之變項定義...................... 34 3-2-1 部分負擔對醫療利用影響--以時間序列為分析單位之變項定義........ 41 3-2-2 部分負擔對醫療利用影響--以個人為分析單位之變項定義................ 43 3-3 部分負擔對越級及降級就醫比例影響之變項定義........................... 50 4-1-1 研究樣本基本特性........................ 53 4-1-2 部分負擔調漲影響下民眾每月平均門診次數與相關特質分析........... 61 4-1-3 民眾就醫趨勢分組與相關特質分析........................ 64 4-1-4 影響就醫次數持續減少的因素：邏輯斯迴歸........................... 66 4-2-1 間斷區間時間序列迴歸分析（全模型）.................... 69 4-2-2 間斷區間時間序列迴歸分析（篩選後模型）.................... 70 4-2-3 不同部分負擔身分民眾於部分負擔調漲前後平均門診次數差異......... 72 4-2-4 以個人為分析單位之部分負擔對醫療利用影響的廣義方程式分析... 74 4-3-1 部分負擔調漲前後，民眾就醫層級、疾病類別的分佈....................... 76 4-3-2 2000年至2006年醫療院所數量變化......................... 77 4-3-3 部分負擔調漲前後，民眾就醫適當性的分佈..................... 78 4-3-4 部分負擔調漲前後，民眾就醫越級及降級就醫的統計....................... 81 4-3-5 不同部分負擔身分民眾於部分負擔調漲前後越級就醫之差異........... 84 4-3-6 不同部分負擔身分民眾於部分負擔調漲前後降級就醫之差異........... 87 4-3-7 部分負擔對越級就醫比例影響的廣義方程式分析................ 90 4-3-8 部分負擔對降級就醫比例影響的廣義方程式分析.................... 9