The policy-making, implemention and outcomes of referral and the hierarchy of medical care policy in Taiwan

轉診制度與分級醫療一直是一個很受重視的政策問題，這樣的制度可以使我們得到完整且持續的醫療照護，也可以使得醫療資源的使用更有效率，但至今仍無令人滿意的結果。因此本研究以政策分析的方式，希望能達到下列研究目的：（一）瞭解從過去到現在，轉診制度及分級醫療的概念或理念。（二）整理轉診制度及分級醫療發展歷程、政策制訂目的及成效評估。（三）瞭解轉診制度及分級醫療目前的實施概況、推動策略及未來成效預估，並提出政策建議。 研究方法為檔案分析法，政策分析的模式，以W. N. Dunn所建構「以問題為中心的政策分析模式」（problem-centered policy analysis）為主，並將利害關係人加入分析架構。 結果發現我國轉診及分級醫療的相關政策，可分為勞保時期、醫療網時期、健保開辦至2000年和2000年以後四個時期，轉診制度及分級醫療在各個時期被賦予的意義不同。並提出對於衛生主管機關、中央健康保險局及醫療提供者的政策建議。The referral system and the hierarchy of medical services are importanr policy. The referral system and the hierarchy of medical services may help people to obtain comnplete and continual health cars, to allocate the medical resources more efficiently. But the policy of the referral system and the hierarchy of medical services have not been implemented in Taiwan. The purpose of the study includes: 1. to identify the meaning of referral system and the hierarchy of medical services in the past and nowadays. 2. to study the referral system and the hierarchy of medical services, the policy purposes and policy assessment. 3. to analysis policy objectives, the policy strategies and policy suggestions. The method of this study is archives analysis and the model of policy analysis is the problem-centered policy analysis by W. N. Dunn. The analysis framework is also inclueded the analysis of stakeholers. The main result is that the referral system and the hierarchy of medical services were separated into four periods: Labor Insurante, Medical Care Network Program, the National Health Insurance in 1995 until 2000 and the National Health Insurance after 2000. The policy meanings were differenc in each period. Base on the study results, we purpose some policy suggestions for the government, the Bureau of National Health Insurance and the providers of health care serices.第一章 緒論 1 第一節 研究動機及目的 1 一、研究動機 1 二、研究背景 2 三、研究目的 4 第二節 研究方法及資料蒐集方式 5 一、研究方法 5 二、資料蒐集方式及轉診範圍的界定 6 第三節 研究問題、研究流程及架構 7 一、研究問題 7 二、研究流程 8 三、研究架構 9 第四節 預期成果及貢獻 10 第五節 研究限制 10 第二章 轉診與分級醫療的意義及發展歷程 12 第一節 學理上的意涵 12 一、轉診 13 二、分級醫療 17 第二節 各國推行轉診制度及分級醫療的發展背景及歷程 22 一、醫療體系發展歷程 22 二、各國轉診制度及分級醫療概況簡述 22 三、小結 36 第三章 台灣轉診制度及分級醫療相關的政策發展歷程 37 第一節 台灣健康照護體系發展的簡介 37 一、公共衛生時期（1945年至1970年） 38 二、醫療體系發展時期（1971年至1984年） 38 三、健康照護體系整合期（1985年至1994年） 38 四、健康照護服務與財務整合期（1995年至今） 39 第二節 公務人員保險及勞工保險時期（1958年至1986年） 39 一、政策發展簡介 39 二、轉診制度 41 二、部分負擔制度的規劃 48 第三節 醫療網計畫（1986年至2004年） 49 一、醫療網計畫的提出 49 二、醫療網計畫的分期及目的 49 三、醫院評鑑扮演的角色 50 第四節 全民健康保險開辦後（1995年起） 51 一、實施全民健保的前提 51 二、規劃全民健保時期 52 三、實施部分負擔制度，推動分級轉診制度 56 四、李明亮署長的重要施政方向—轉診制度、醫院合理門診量 60 五、總額制度下的轉診與分級醫療 62 六、部分負擔的再次調整 63 七、家庭醫師制度 65 八、全國醫療政策會議及後SARS健保體系改造計畫 66 第四章 台灣過去轉診制度及分級醫療相關的政策分析 71 第一節 勞保時期的轉診與分級醫療制度 72 一、背景及面臨的問題 72 二、政策的提出及修正 74 三、政策的成效與評論 76 第二節 醫療網時期的轉診與分級醫療制度 78 一、背景及面臨的問題 78 二、政策的提出及修正 80 三、政策的成效與評論 81 第三節 健保開辦至2000年的轉診與分級醫療制度 87 一、背景及面臨的問題 87 二、政策的提出及修正 89 三、政策的成效與評論 91 第四節 2000年之後轉診及分級醫療制度 94 一、背景及面臨的問題 94 二、各項政策的提出 94 三、實施成效的預估 98 第五節 轉診及分級醫療未能落實的原因剖析 100 一、相關研究結果 100 二、歸納分析轉診與分級醫療未見落實的原因 103 第五章 台灣無法建立轉診制度及分級醫療之原因探討 107 第一節 民眾的行為及態度 108 一、民眾的就醫行為 108 二、民眾對轉診及分級醫療的態度 115 第二節 醫界對轉診與分級醫療的態度 121 一、醫院經營者 121 二、基層醫師 123 三、其他 124 四、小結 125 第三節 勞工團體對轉診的態度 125 第四節 專家學者的看法 126 一、勞保時期 126 二、健保時期 127 第六章 結論與建議 130 第一節 結論 130 第二節 討論 133 一、政策制訂與修正的理論詮釋 133 二、推動轉診及分級醫療的策略演變 134 三、轉診與分級醫療在台灣的意義 135 第三節 政策建議 135 一、對衛生主管機關的建議 136 二、對中央健康保險局的建議 137 三、對醫療提供者的建議 137 參考文獻 138 英文部分 138 中文部分 14