Doppelinzisionstechnik bei Periazetabulärer Osteotomie: Nachuntersuchung nach 1 bis 3 Jahren

Die residuelle Hüftdysplasie ist eine der häufigsten Ursachen für die Entwicklung einer Koxarthrose im jungen Erwachsenenalter. Zur Reorientierung der dysplastischen Hüftgelenkspfanne, Normalisierung der pathologischen Kraftübertragung zwischen Hüftkopf und Pfanne und Vermeidung der sekundären Arthrose haben sich international zwei Operationsverfahren durchgesetzt: die Dreifachosteotomie nach Tönnis und die Berner periazetabuläre Osteotomie nach Ganz. Beiden Operationsverfahren werden Vor- und Nachteile zugeschrieben, wie eine bessere Übersicht über die Osteotomie des Os ischium bei der Dreifachosteotomie und eine höhere Primärstabilität, größere Osteotomiefläche und schnellere knöcherne Konsolidierung durch den Erhalt des hinteren Pfeilers bei der periazetabulären Osteotomie. Mit dem Ziel, die Vorteile beider Operationstechniken zu kombinieren, hat die Arbeitsgruppe um Dienst und Kohn eine periazetabuläre Osteotomie über einen dorsalen und ventralen Zugang vorgeschlagen. In dieser Doppelinzisionstechnik erfolgen die inkomplette Ischiumosteotomie und der kaudale Anteil der retroazetabulären Osteotomie unter Sicht und Hakenschutz von dorsal, während die Osteotomien von Pubis und Ilium, die Reorientierung und die Osteosynthese über den ventralen Zugang durchgeführt werden. Ziel der vorliegenden Studie war die Erstbeschreibung der Doppelinzisions-PAO (DI-PAO) nach Dienst und Kohn, die Untersuchung der frühen klinischen und radiologischen Ergebnisse nach 1-3 Jahren und ein Literaturvergleich. Eingeschlossen wurden die Patienten, die im Zeitraum von Januar 2010 bis Dezember 2012 in der „Orthopädischen Chirurgie München“ mit einer DI-PAO versorgt wurden. Es erfolgte eine retrospektive Erfassung von prä- und perioperativen Daten einschließlich Haupt- und Nebendiagnosen, Bewegungsumfängen der betroffenen Hüftgelenke, Ergebnissen von Impingement- und Apprehensiontest, Schnitt-Naht-Zeit der Operation, von perioperativen Blutwerten, Anzahl und Volumen von Transfusionen, Dauer des stationären Aufenthaltes und möglicherweise aufgetretenen Komplikationen. Die prä- und postoperativen Röntgenaufnahmen (Beckenübersicht a.p.) wurden zur Bestimmung der LCE- und TF-Winkel vermessen und auf Zeichen der knöchernen Konsolidierung analysiert. Alle Patienten wurden kontaktiert und gebeten einen Patientenfragebogen zu beantworten und zurückzusenden. Mit Hilfe des Fragebogens und der letzten klinischen Untersuchung der Patienten wurden die klinischen Ergebnisse nach dem Score von Merle d’Aubigné, dem modifizierten Harris Hip Score, dem international Hip Outcome Tool – 12 sowie dem Gesundheitsfragebogen SF-36 ermittelt. Hieraus ließen sich sowohl subjektive als auch objektive Aussagen über den gesundheitlichen Zustand und die Funktionalität der operierten Hüftgelenke treffen. Im Zeitraum von 2010 bis 2012 wurden 34 Patienten mit einer DI-PAO operativ versorgt. Bei insgesamt 3 Patienten erfolgte ein doppelseitiger Eingriff, sodass insgesamt 37 durchgeführte DI-PAO in die vorliegende Studie mit eingingen. In allen Fällen war die indikationsstellende Diagnose eine residuelle Hüftdysplasie. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 29 Jahre. Die Ergebnisse zeigten eine mittlere Operationszeit für die DI-PAO von 212,7 Minuten, welche mit den Zeiten der periazetabulären Osteotomie nach Ganz vergleichbar ist. Das Umlagern und die Technik über zwei verschiedene Zugänge verlängerte nicht die Operationszeit. Bei 8 Patienten erfolgte postoperativ die Rückgabe von Eigenblutkontzentraten, bei 2 Patienten die Transfusion von Fremdblutprodukten. Der Blutverlust durch DI-PAO wurde durch Hämoglobin- und Hämatokrit-Verlaufswerte abgeschätzt. Von einem präoperativen Mittelwert von 13,7 g/dl Hämoglobin (Hb) und 41% Hämatokrit (Hkt) ausgehend, lagen die niedrigsten Werte am ersten postoperativen Tag bei durchschnittlich 10,1 g/dl (Hb) und 30,1% (Hkt). Zum Zeitpunkt der Entlassung fanden sich bei einem durchschnittlichen Hämoglobin von 10,9 g/dl und Hämatokrit von 33,5 % Hkt wieder ansteigende Parameter. Die vorliegende Untersuchung zeigte eine geringe Komplikationsrate. Zum Auftreten von Wundinfektionen oder thromboembolischen Ereignissen kam es nicht. Drei Patienten beschrieben temporäre, zwei Patienten persistierende Hypästhesien im Distributionsbereich des Nervus cutaneus femoralis lateralis. In zwei Fällen kam es zu transienten Ausfallerscheinungen des peronealen Anteils des N. ischiadicus, die innerhalb von zwei Wochen, bzw. einem Jahr vollständig rückläufig waren. Intraartikuläre Frakturen, Frakturen des hinteren Beckenpfeilers, Osteonekrosen, Fixationsverluste oder Pseudarthrosen wurden nicht beobachtet.Der Vergleich der prä- und postoperativen Röntgenbilder zeigte eine signifikante Steigerung der LCE-Werte und eine Verkleinerung der TF-Winkel auf physiologische Maße. Der LCE-Winkel wurde von präoperativ durchschnittlich 12,5° auf 26,9° postoperativ erhöht, während der TF-Winkel von präoperativ 13,8° auf postoperativ durchschnittlich 3,5° reduziert wurde. Ein sekundärer Korrekturverlust wurde in wiederholten radiologischen Kontrollen im Nachuntersuchungszeitraum von 1 bis 3 Jahren nicht beobachtet. Der Vergleich zwischen prä- und postoperativer Hüftgelenksbeweglichkeit ergab keinen statistisch signifikanten Unterschied. Das Ausmaß der Schmerzprovokation im Apprehension- und Impingementtest wurde durch die DI-PAO signifikant reduziert. Die Patientenfragebögen wurden mit einer Rücklaufquote von 86,5% beantwortet. Die hieraus ermittelten Ergebnis-Scores ergaben sowohl subjektiv als auch objektiv gute bis sehr gute Ergebnisse. Die subjektive und objektive Beurteilung von Schmerz, Gang und Bewegungsausmaß im Score nach Merle d’Aubigné zeigte eine signifikante Steigerung von durchschnittlich 16,5 auf 18 Punkte (Maximalwert: 18 Punkte). Die subjektive Beurteilung von Schmerzen und Funktion im modified Harris Hip Score ergab postoperativ 87,6 von 100 Punkten. Gemäß des iHOT-12 lag die Lebensqualität nach der DI-PAO mit 78,1% im oberen Drittel. Im SF-36 fanden sich fast identische Werte zur deutschen Normpopulation mit einer körperlichen Summenskala von 48,7 (Summenskala der deutschen Normpopulation: 50) und einer psychischen Summenskala von 49,3 Punkte (Summenskala der deutschen Normpopulation: 50). Eine körperliche oder psychische Einschränkung durch die DI-PAO konnte daher ausgeschlossen werden. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigen, dass die hier erstmals vorgestellte Operationstechnik der periazetabulären Osteotomie in Doppelinzisionstechnik ein zuverlässiges und komplikationsarmes Operationsverfahren zur Behandlung der azetabulären Restdysplasie darstellt. Die radiologischen Ergebnisse entsprechen denen der etablierten Operationsverfahren. Die frühen klinischen Ergebnisse sind sehr gut. Weitere Studien mit einem größeren Patientenkollektiv und einem längeren Nachuntersuchungszeitraum sollten folgen.Double-incision technique in periacetabular osteotomy: Follow-up examinatioin after 1 to 3 years Residual hip dysplasia is one of the most common causes for the development of coxarthrosis in young adults. There are two well-established surgical techniques to reorientate the dysplastic acetabulum, normalize the pathological transmission of power between the femoral head and the acetabulum and to prevent secondary arthrosis: the Triple osteotomy by Tönnis and the Bernese periacetabular osteotomy by Ganz. Both techniques come with advantages and disadvantages. The triple osteotomy by Tönnis provides a better overview of the ischial osteotomy, whereas the periacetabular osteotomy by Ganz serves with a higher primary stability, bigger osteotomy surfaces and faster consolidation of the bone structures due to the remaining posterior hip column. Dienst and Kohn proposed a periacetabular osteotomy through a dorsal and ventral approach. The aim was to combine the advantages of Tönnis’ triple osteotomy and Ganz’ periacetabular osteotomy. In this double incision technique the incomplete ischial osteotomy, as well as the caudal part of the retroacetabular osteotomy are being performed under direct vision and under protection of the soft tissue by retractors. The osteotomy of pubis and ileum, reorientation of the acetabulum and osteosynthesis remain being performed through the ventral approach. Therefore, the aim of this study was the primary description of the double incision periacetabular osteotomy (PAO) by Dienst and Kohn, evaluation of the early clinical and radiological results after one to three years, as well as a comparison to established literature. Those patients who have been treated with a double incision PAO in the clinic of ‘Orthopädische Chirurgie München’ from January 2010 up to December 2012 have been included into this study. We evaluated retrospectively pre- and perioperative data, including the main and secondary diagnosis, range of movement of the hip joint, results of impingement and apprehension test, incision-suture time, perioperative blood results, number and volume of transfusions, duration of the inpatient-stay and occurred complications. Pre- and postoperative x-ray controls (pelvic a.p. view) have been used to determine the LCE- and TF-angle and have been analyzed for signs of bony consolidation. All patients have been contacted and asked to answer a patient questionnaire and to return it for evaluation. We evaluated the clinical results of the score of Merle d’Aubginé, modified Harris Hip Score, international Hip Outcome Tool 12 and the health questionnaire Short Form-36 with the results of the patient questionnaire and the last clinical examination. Taking these various results in account, subjective as well as objective statements about the patient’s health condition and the functionality of the operated hip joints could be made. From 2010 to 2012, 34 patients have been operated with the double incision technique. In three patients, the procedure had been performed on both hip joints, which sums up to a total of 37 operated hip joints that have been included into this study. In all cases, the indicating diagnosis to perform a double incision PAO was residual hip dysplasia. The average patient age was 29 years. The results showed a medium operation time of 212,7 minutes, which is comparable to the achieved incision-suture time of the Bernese periacetabular osteotomy. The necessity of transferring the patient from side to back and the technique of operating through two different surgical approaches did not prolong the operation time. Postoperative eight patients received autologous, two patients allogeneic transfusions. The blood loss caused by the double incision PAO was estimated by the change of hemoglobin and hematocrit. Starting from a preoperative average of 13,7g/dl of hemoglobin and 41% of hematocrit, the lowest blood results with an average hemoglobin of 10,1 g/dl and an average hematocrit of 30,1% were detected on the first day after surgery. By the end of the hospital stay the average hemoglobin of 10,9 g/dl and average hematocrit of 33,5% already showed rising parameters. The present examination showed a low rate of complications. There have been no wound infections or thromboembolic incidents. Three patients described a temporary, two patients a persisting hypesthesia in the distribution zone of the lateral femoral cutaneous nerve. In two cases, there have been transient failure symptoms of the peroneal part of the sciatic nerve. In both cases, the failure symptoms have been recurrent within two weeks, respectively in one year. Intraarticular fractures, fractures of the posterior hip column, osteonecrosis, loss of fixation or pseudarthrosis did not occur. The comparison of pre- and postoperative x-ray controls showed a significant increase in the LCE angles and significant decrease in the TF angles into physiological dimensions. The average LCE angle had been increased from perioperative 12,5° to postoperative 26,9°. At the same time the TF angle had been decreased from preoperative 13,8° to postoperative 3,5°. A secondary loss of the achieved correction did not occur within the follow-up period of one to three years. The comparison between the pre- and postoperative range of movement of the hip joint did not show a significant difference. The occurrence of pain caused by the performance of the apprehension and impingement test had been significantly reduced. 86,5% of the patient questionnaires had been returned. The scores evaluated from the questionnaire showed subjective and objective good to very good results. The subjective and objective assessment of pain, gait and range of motion according to the score of Merle d’Aubigné showed a significant increase from 16,5 to 18 points (maximum: 18 points). Using the modified Harris Hip Score to evaluate subjective pain and function showed postoperative results of 87,6 out of 100 points. According to the results of the international Hip Outcome Tool-12 the quality of life after double incision PAO, measuring 78,1%, is located in the upper third. In the health questionnaire SF-36 almost identical results to the German standard population could be proven. The summary measures of physical health add up to 48,7, the summary measures of mental health add up to 49,3 (German standard population summary measures in mental and physical health: 50). Physical or mental impairment caused by the double incision PAO could therefore be excluded. The results of the present study show that the double incision PAO as a treatment of residual hip dyslasia is a reliable surgical technique with few complications. The radiological results meet the expectations of already established surgical techniques. The early clinical results are very good. Further studies with a bigger patient group and longer follow-up period should follow