Hämostase in der peripartalen Blutung: Stellenwert der Thrombelastometrie und Fibrinogenbestimmung

Hintergrund: Peripartale Hämorrhagien (PPH; Blutverlust (BV)>500ml) gehören zu den gefährlichsten Komplikationen in der Geburtsmedizin. Das Ziel dieser Arbeit war, die Rolle der präpartalen Messung von Fibrinogen und viskoelastischen Parametern zu untersuchen und ihre prädiktive Eignung zur Risikobemessung der PPH zu prüfen. Methodisch wurde dazu der Blutverlust (BV) sub partu in kalibrierten Auffangbeuteln gemessen und die Inzidenz der PPH bestimmt. Eine weitere Studie untersuchte anhand einer bundesweiten Umfrage den aktuellen versorgungsstufen (VS)-übergreifenden Stand zum PPH-Management in deutschen Kliniken. Methode: In einer prospektiven Observationsstudie wurden Thrombelastometrie (TEM)-abgeleitete Gerinnungswerte – Bestimmung mittels Rotationsthrombelastometrie (ROTEM®) – sowie die maternalen Fibrinogenspiegel und Standardkoagulationsparameter prä- und postpartal analysiert und mit dem BV in Bezug gesetzt. Die Umfrage zum PPH-Management wurde anhand von Fragebögen durchgeführt. Evaluiert wurden u.a. strukturelle Voraussetzungen, der Einsatz von Point-Of-Care-Testmethoden (POCT) und Ermittlung des BV in Abhängigkeit von den VS. Univariate und multivariate Analysemethoden wurden zur statistischen Auswertung herangezogen. Ein p-Wert von <0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen. Ergebnisse: Eine Inzidenz der PPH von 15% (schwere PPH 3%) in der durchgeführten Untersuchung an 739 Patienten wurde ermittelt. In einer Gruppe von 217 Frauen wurden keine Assoziationen zwischen dem BV und präpartalen Fibrinogenkonzentrationen gefunden. Auch zwischen den präpartalen TEM-Parametern und dem BV konnten keine Assoziationen gezeigt werden. Fibrinogen (<3,5g/l: OR 2,33; CI95% 0,37-14,73) und die Gerinnselfestigkeit (FIBTEM MCF) (<20mm: OR 1,58; CI95% 0,49-5,08) waren keine Risikofaktoren für eine PPH in der multivariaten Analyse. Postpartale Fibrinogenkonzentrationen sind signifikant (3,83g/l±0,95g/l vs. 4,31g/l±0,74g/l; p=0,021) geringer bei Patientinnen mit als bei Patientinnen ohne PPH. Die Ergebnisse unserer Umfragestudie bestätigten VS-übergreifend ausreichende strukturelle Voraussetzungen zur Versorgung einer PPH. Der BV wurde in 17% aller Kliniken gemessen. Die POCT-Anwendung in der PPH erfolgte in 55% der Häuser gar nicht, im Vergleich eher in höherer VS (VS1=10% vs. VS3=55%). Schlussfolgerung: Die ermittelte Inzidenz der PPH ist bei Messung des peripartalen BV deutlich höher als bei Schätzung. Eine Prädiktion der PPH durch präpartale TEM-Parameter oder die Fibrinogenkonzentration konnte nicht nachgewiesen werden. Geringe Fibrinogenkonzentrationen sind Ergebnis und nicht Marker der PPH. Im klinischen Alltag in Deutschland kommen TEM und weitere POCT-Verfahren sowie die BV-Messung kaum zum Einsatz. Die Messung des BV zur frühzeitigen Diagnosestellung bei Verdacht auf PPH sollte VS-übergreifend etabliert werden. Der Anwendung von POCT mit schnell verfügbaren Ergebnissen sollte mehr Bedeutung beigemessen werden. Sie ermöglichen ein zeitnahes Einleiten eines adäquaten interdisziplinären Managements, um einem Fortschreiten der PPH entgegenzuwirken.Background: Peripartum hemorrhages (PPH, blood loss (BV)>500ml) are among the most dangerous complications in obstetrics. The aim of this work was to investigate the role of the prepartum measurement of fibrinogen and viscoelastic parameters to examine their predictive capacity to predict PPH and to describe the current level of care (VS) of the management of PPH in German clinics based on a nationwide survey. Methods: Point of Care tests (POCT)-derived coagulation parameters, measured by rotational thrombelastometry (ROTEM®), maternal fibrinogen levels, and standard-coagulation-parameters were analyzed pre-, intra- and postpartum in a prospective observational study and correlated with BV. BV was measured with calibrated bags. The PPH-management survey was conducted using questionnaires with questions regarding structural prerequisites, the use of point-of-care-coagulation tests (POCT) and determination of the BV. Univariate and multivariate analysis methods were used for the statistical evaluation. A p-value of <0.05 was considered statistically significant. Results: A 15% PPH incidence (severe PPH 3%) in 739 patients after vaginal delivery was determined. No associations were found in a group of 217 women between BV and prepartum fibrinogen concentrations and between BV and prepartum TEM-parameters. Fibrinogen (<3,5g/l: OR 2,33; CI95% 0,37-14,73)) and clot strength (FIBTEM MCF) (