141 patients with incidentally found adrenal tumour: development of a rational diagnostic and therapeutic algorithm

Titelblatt und Inhaltsverzeichnis 1\. Einleitung 3 2\. Fragestellung 8 3\. Methodik der Datenerhebung und Auswertung 9 4\. Ergebnisse 20 5\. Diskussion 50 6\. Zusammenfassung 67 7\. Literaturverzeichnis 70 Danksagung 83Hintergrund und Methode: Die Weiterentwicklung von modernen bildgebenden Verfahren ermöglicht es, in zunehmendem Ausmaße, immer kleinere Veränderungen an Organen darzustellen. In den letzten Jahren wurden deshalb häufiger Nebennierentumore ohne begleitende klinische Symptomatik diagnostiziert. Für solche zufällig entdeckten Raumforderungen hat sich der Begriff des Nebenniereninzidentaloms (NNI) oder Adrenal Incidentaloma durchgesetzt. Obwohl diese Zufallsbefunde an der Nebenniere zu einer immer häufiger werdenden klinischen Konstellation geworden sind, ist ein einheitlicher diagnostischer und therapeutischer Algorithmus bisher nicht etabliert. In einer retrospektiven Studie wurden 141 Patienten mit einem NNI, das im Zeitraum von 1984 bis 1999 im Universitätsklinikum Benjamin Franklin diagnostiziert wurde, untersucht. Ergebnisse: Unsere Daten entsprechen weitgehend den Beobachtungen anderer Autoren in neueren Publikationen. Mehr als 2/3 der Nebennierentumore waren endokrin inaktive und meist kleine Nebennierenadenome. Ein subklinisches Cushing Syndrom wurde in 16,3 %, ein Phäochromozytom bei 4,7 % und ein Aldosteronom bei 0,7 % der Fälle gefunden. Nebennierenkarzinome fanden sich zu 3,4 %. Die meisten Tumore waren kleiner als 4 cm und eine Zunahme der endokrinen Aktivität und Malignität zu größeren Durchmessern hin war nachweisbar. 40 Patienten (28,4 %) wurden operiert. Durch Vergleich unserer Daten mit denen der neueren Literatur, wurde folgender diagnostische und therapeutische Algorithmus für Patienten mit NNI entwickelt: Endokrinlogische Diagnostik: 1.) Subklinisches Cushing Syndrom: Dexamethason-Hemmtest mit 1 mg. Wenn das Serum Cortisol nicht unter 140 nmol/l supprimierbar ist, sollte ein zweiter Test (Messung des freien Cortisols im 24 Stunden Sammelurin, Plasma- ACTH Messung oder ein CRH-Test) durchgeführt werden, um die Diagnose zu bestätigen. 2.) Phäochromozytome: 24 Stunden Urinkatecholaminmessung. Wenn diese pathologisch ausfällt, sollte eine Weiterdiagnostik mittels MIBG Szintigraphie erfolgen. 3.) Aldosteronome (nur bei Vorliegen von arterieller Hypertonie oder Hypokaliämie): Plasma-Aldosteron und Plasma- Reninkonzentration. Wenn das endokrinologische Screening bei der ersten Messung unauffällig ist, sollte dieses nach zwei Jahren wiederholt werden. Malignitätsbeurteilung: Wir empfehlen eine Verlaufskontrolle von Raumforderungen, die kleiner als 4 cm im Durchmesser sind 6 Monate und 2 Jahre nach der Erstbeschreibung. Sollte eine signifikante Größenzunahme feststellbar sein, ist eine Indikation zur Adrenalektomie gegeben. Indikation zur Adrenalektomie: Alle endokrinologisch aktiven Raumforderungen, alle Raumforderungen von mehr als 4 cm Größe und alle Raumforderungen mit signifikantem Tumorwachstum (>20 %) sollen operativ entfernt werden.Background and method: The technical innovations in radiology make it possible to determine even smaller changes of organes. Therefore, in the last years adrenal tumours without clinical changes were more frequent diagnosed. For these accidentally discovered tumours the term adrenal incidentaloma was introduced. Although patients with adrenal incidentaloma are a frequent clinical problem, a uniqe diagnostic and therapeutic algorithm is not established. In a retrospective study we examined 141 patients with adrenal incidentaloma that had been seen in our unit between 1984 and 1999. Results: Our data is comparable with actual recommendations in literature. More than 2/3 of all incidentalomas were endocrine inactive and small. A Subclinical Cushing syndrome was found in 16,3 %, pheochromocytoma in 4,7 % and aldosteronoma in 0,7 % of all cases. Adrenal carcinoma was found in 3,4 %. Most adrenal tumours were smaller than 4 cm and we found a positive correlation between endocrine activity / malignancy and the tumor size. 40 patients (28,4 %) underwent adrenalectomy. By comparing our strategies with actual recommendations in literature, we developed the following management approach for diagnosis and therapy of adrenal incidentaloma: Endocrine testing: 1.) Subclinical Cushing syndrome: Dexamethasone supression test with 1 mg. If serum cortisol is not suppressed under 140 nmol/l, a second test (measurement of 24h-urinary cortisol, plasma-ACTH and CRH-test) has to be done to confirm the diagnosis. 2.) Pheochromocytoma: 24h-urinary catecholamines. If positive, further evaluation with MIBG scintigraphy is necessary. 3.) Aldosteronoma (only, if hypertension or hypokalemia exist): plasma aldosterone and renin measurement. If endocrine testing is normal at the first presentation, this program should be repeated two years later again. Evaluation of possible malignancy: Imaging with CT or MRI of all tumours smaller than 4 cm six months and two years after the first examination. If a significant tumour growth is detected, adrenalectomy should be done. Indication for adrenalectomy: All endocrine active tumours, all tumours over 4 cm and all tumours with a significant tumour growth (> 20 %) should be operated