Studies to improve quality in kidney transplantation

Die Diskrepanz zwischen dem Angebot an Transplantatnieren und den Dialysepatienten die noch auf ein Organ warten, ist in den letzten Jahren in Deutschland größer geworden (www.dso.de). Im Jahr 2014 wurden in Deutschland 1508 Nieren transplantiert, während es im Jahr 2012 noch 1820 waren (www.dso.de). Gegenwärtig warten ca. 8000 Patienten auf eine Niere (www.dso.de). Vor diesem Hintergrund ist es von enormer Bedeutung mit den zur Verfügung stehenden Organen sehr bedacht umzugehen. Eine Qualitätsverbesserung der postmortalen und der Lebendnierenspende kann dazu beitragen den eklatanten Organmangel abzumildern. Die erste Arbeit, die im Rahmen dieser Habilitationsschrift vorgestellt wurde beschäftigte sich mit der Gefäßanatomie in der Lebendspenderevaluation. Es wurden zwei moderne bildgebende Modalitäten (CT-A und MR-A) miteinander verglichen. Die Zusammenarbeit erfolgte mit den Kollegen der Radiologie an der Charité Universitätsmedizin Berlin. Das Wissen über die Gefäßanatomie und Variabilität ist vor der Lebendnierenspende von großer Bedeutung. Dadurch können mögliche Komplikationen des Spenders und negative Beeinflussung des Transplantat-Outcomes vermieden werden. Untersucht wurden insgesamt 118 Spender, die sowohl eine CT-A als auch eine MR-A erhalten hatten. Zwei unabhängige Untersucher evaluierten die Bilder. Insgesamt hatten beide Untersuchungsmodalitäten eine gute Sensitivität. Mittels CT-A konnten kleine Arterien besser entdeckt werden als mit der MR-A. Augenmerk sollte in jedem Falle auf die Erfahrung des Radiologen gelegt werden. Seit dem Ende dieser Untersuchung wird an unserem Transplantationszentrum meistens nur eine CT-A durchgeführt. In einigen Fällen, z. B. bei jungen Spendern wird auch eine MR-A durchgeführt. In der zweiten Studie wurden die Auswirkungen der frühen Lernkurve auf die Spendermorbidität und das Transplantat-Outcome untersucht. Nach unserer Auffassung spielen der Wissenstransfer und die Weitergabe chirurgischer Techniken eine wichtige Rolle. Prozessoptimierung und Innovationen sind zentrale Bestandteile der universitären Medizin. Die Inzidenz von Spenderkomplikationen war in beiden Gruppen (erfahrener vs. unerfahrener Operateur) gleich niedrig. Das 1-Jahres-Transplantatüberleben lag in beiden Gruppen bei 100%. Zusammenfassend konnte in der Studie gezeigt werden, dass in der frühen Lernphase der laparoskopischen Donornephrektomie gute Spender- und Empfängerergebnisse erzielt werden können. Wichtig sind bereits gesammelte Erfahrungen in der laparoskopischen Nierenchirurgie. Somit leistet der Wissenstransfer einen Beitrag zur Qualitätssicherung in der Lebendnierentransplantation. Die dritte Arbeit beschäftigte sich mit der Fragestellung, ob die systemische intraoperative Heparinisierung des Spenders sinnvoll ist oder nicht. Ein Vorteil der Heparinisierung könnte in der Minimierung von Mikrothrombosen liegen, während auf der anderen Seite eine Gefährdung der Spender durch eine Blutungskomplikation im Raume steht. Wir verglichen zwei Kohorten, wobei die erste Gruppe (n = 65) eine intraoperative systemische Heparinisierung erhielt und die zweite Gruppe (n = 54) keine Heparinisierung erhielt. Die Blutungskomplikationen waren nicht signifikant unterschiedlich, allerdings zeigten sich tendenziell mehr (3:1) Blutungskomplikationen in der heparinisierten Gruppe. Die Transfusionsraten waren gleich. Das Transplantatüberleben zeigte keine statistische Signifikanz. Es konnte gezeigt werden, dass der Verzicht auf eine systemische intraoperative Heparinisierung mit kurzer warmer Ischämiezeit (< 5 min) eine niedrige Komplikationsrate ohne Effekte auf das Kurz- und Langzeit-Outcome des Transplantates aufweist. Seit dem Jahr 2008 erfolgt an unserer Klinik keine systemische Heparinisierung der Spender mehr. Diese Maßnahme stellt eine Prozessoptimierung dar und dient der Qualitätssteigerung in der Lebendnierentransplantation. Die nächsten beiden Arbeiten beschäftigten sich mit dem Thema der erweiterten Spenderkriterien bzw. marginalen Nieren nach postmortaler Spende. Da die ohnehin schon knappen Spenderorgane von immer älteren Spendern stammen, werden oft die sogenannten „erweiterten Spenderkriterien“ erfüllt. Die sinnvolle Nutzung solcher Organe ist angesichts der Organknappheit eine Herausforderung. In der ersten dieser beiden Arbeiten wurden 110 postmortale Spendernieren untersucht, die an der Urologischen Klinik der Charité Campus Mitte, wegen schlechter Organqualität bzw. marginaler Donorkriterien abgelehnt wurden. Diese Nieren sind aber an anderen Transplantationszentren trotzdem transplantiert worden. Das mittlere follow-up lag bei 54 Monaten. Die kalte Ischämiezeit lag im Durchschnitt bei 16 Stunden. Von den Empfängern hatten 31 % ein Kreatininlevel unter 1,47 mg /dl und 94 % ein Kreatininlevel unter 2,97 mg / dl 3 Jahre nach Transplantation. Das mittlere Transplantatüberleben lag bei 71,4 Monaten und das mittlere Patientenüberleben bei 87,5 Monaten. In der zweiten dieser Arbeiten wurden die Nieren untersucht, die an unserer Klinik transplantiert wurden und zuvor an anderen Zentren wegen schlechter Organqualität, respektive marginaler Spenderkriterien, abgelehnt wurden. Hier wurden 111 Nieren identifiziert und mit den regulären postmortalen Transplantationen (n = 343), die im selben Zeitraum an unserer Klinik durchgeführt wurden, verglichen. Es zeigte sich eine signifikant längere kalte Ischämiezeit, was an der Verzögerung im Rahmen der initialen Ablehnung gelegen haben kann. Eine DGF lag signifikant häufiger in der marginalen Gruppe vor (45,9 % versus 30,3 %). Trotzdem waren die perioperativen Daten und Komplikationsraten vergleichbar. Wir schlussfolgerten, dass die Akzeptanzkriterien für marginale Nieren insbesondere vor dem Hintergrund des eklatanten Organmangels erweitert werden sollten. Jedes Zentrum sollte die eigenen Kriterien kritisch prüfen. Durch die Vermeidung von Reallokationen und unnötigen Transporten, kann die kalte Ischämiezeit verkürzt werden und möglicherweise das Transplantatüberleben verbessert werden. Weitere Projekte, die sich mit der Qualitätsverbesserung in der Nierentransplantation beschäftigen, werden folgen. Die hier vorgestellten Arbeiten befassten sich mit der Qualitätsverbesserung von Lebendspendernieren und von postmortal gespendeten Nieren. In meinen zukünftigen klinischen Forschungsprojekten werde ich mich mit der Morbidität der Nierentransplantatempfänger befassen. Die Multimorbidität der Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz stellt eine große Herausforderung für das Gesundheitssystem dar und muss angesichts der langen Wartezeiten auf ein Transplantat und angesichts des demografischen Wandels hin zu einer alternden Bevölkerung, von Transplantationsmedizinern adressiert werden.This publication describes improvements in kidney transplantation, focussed on living donation and extended criteria donors. The first part compared multislice computed tomography angiography (CTA) with magnetic resonance angiography (MRA) in the evaluation of living renal transplant donors. It can be concluded that both modalities have an excellent sensitivity for the detection of renal arteries and veins. The Accuracy of either method depends on reader experience, but CTA has a better detection rate for very small-sized arteries. The second part of the present publication examined the effect of surgeon experience on donor and recipient outcomes following laparoscopic donor nephrectomy. We conclude that experience in laparoscopic renal surgery and teaching by an experienced urological laparoscopist are important points to generate acceptable donor and recipient outcomes. Another aspect of the present study showed that systemic donor heparinization in laparoscopic donor nephrectomy with short warm ischemia time is not necessary. Renal transplantation from extended criteria deceased organ donors is an option that permit more recipients to benefit from transplantation. Based on our analysis, we proposed that acceptance criteria for marginal donor kidneys should be widened